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Chirurgia mininvasiva nel carcinoma del colon
RCT mono- e multicentrici (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) non hanno evidenziato differenze tra le tecniche laparoscopiche e aperte nella chirurgia del carcinoma del colon, in presenza di adeguata esperienza del chirurgo, per quanto riguarda gli indicatori di qualità chirurgico-oncologica (stato R, numero di linfonodi) e i risultati a lungo termine (recidive tumorali, sopravvivenza) [1, 3, 4]. Come vantaggio della chirurgia mininvasiva è stata dimostrata nel breve termine una morbilità perioperatoria relativamente bassa a fronte di morbilità complessiva e letalità invariate [9].
Secondo l'attuale linea guida S3 "Carcinoma colorettale", una resezione laparoscopica del carcinoma del colon può quindi essere eseguita in casi idonei in presenza di adeguata esperienza del chirurgo [8]. Per l'applicazione della NOTES nel carcinoma del colon non esiste attualmente alcuna base di dati.
Le resezioni laparoscopiche del colon rientrano tra gli interventi impegnativi, la cui curva di apprendimento viene superata solo dopo almeno 88 resezioni [6]. La percentuale di resezioni coliche destre nei carcinomi è attualmente relativamente bassa, intorno al 20 %, e viene di norma eseguita come resezione laparoscopica-assistita, in cui l'anastomosi viene realizzata extra-addominalmente tramite una minilaparotomia di estrazione.
SILS, NOTES e Robotic
L'ulteriore sviluppo della chirurgia mininvasiva persegue due direzioni principali:
- ulteriore riduzione del trauma d'accesso (SILS, NOTES)
- miglioramento della precisione della guida degli strumenti ovvero della dissezione (Robotic)
Una riduzione del trauma d'accesso è possibile con la tecnica SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), nella quale, a differenza della laparoscopia convenzionale, gli strumenti vengono introdotti attraverso un unico accesso (sistema Single-Port). Un'ulteriore opzione è la tecnica NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), che utilizza gli orifizi corporei naturali per l'introduzione degli strumenti.
Riguardo alla fattibilità tecnica e alla sicurezza della chirurgia del colon single-port, Makino et al hanno riferito già nel 2012 in una revisione sistematica [5]. Con un numero adeguato di linfonodi e margini del preparato privi di tumore, il rispetto degli standard oncologici è in linea di principio possibile con la SILS. Tuttavia, nella presente revisione vengono sottolineati la popolazione di pazienti altamente selezionata e la particolare esperienza laparoscopica dell'operatore. Riguardo agli auspicati vantaggi estetici, va ammesso con riserva che la lunghezza dell'incisione in questi interventi è di norma determinata dall'estrazione del preparato e meno dal port utilizzato.
Per l'applicazione della NOTES nei carcinomi del colon attualmente non esiste una base di dati valida.
La situazione è diversa per la chirurgia robotica del carcinoma del colon. Serie di casi mostrano che la chirurgia robotica può essere applicata in modo sicuro nel carcinoma del colon e presenta vantaggi in termini di preservazione tissutale e di riduzione dei disturbi funzionali postoperatori [2, 10]. Per quanto riguarda i risultati a breve termine e in particolare quelli oncologici a lungo termine, la chirurgia robot-assistita nel carcinoma del colon attualmente non può essere raccomandata al di fuori di studi a causa della insufficiente disponibilità di dati [7].