Chirurgia della tiroide: cambio di paradigma nella strategia operatoria e mutamento della tecnica di resezione negli ultimi 30 anni
Negli ultimi 30 anni la strategia operatoria nella chirurgia della tiroide è cambiata notevolmente. Le cause sono una nuova comprensione endocrina delle diverse forme di malattia della tiroide, i progressi nella diagnostica morfologica, funzionale e immunologica, e anche l'evoluzione della tecnica operatoria, che hanno portato a una riduzione delle complicanze tipiche dell'intervento (28).
Nel gozzo benigno per lungo tempo la resezione subtotale è stata considerata l'intervento standard, in cui veniva lasciato in situ un residuo di tessuto tiroideo "delle dimensioni della falange del pollice". Una raffinata esposizione del nervo delle corde vocali e delle paratiroidi non appariva necessaria, poiché la linea di resezione si trovava a distanza sicura dalle strutture menzionate. Si credeva così di poter evitare in larga misura complicanze come la paresi del nervo ricorrente e l'ipoparatiroidismo postoperatorio.
Le resezioni subtotali presentano tuttavia elevati tassi di recidiva fino al 40 %, cosicché divenne evidente la necessità di una resezione più radicale, il che ha portato inevitabilmente allo sviluppo di moderne tecniche operatorie con esposizione del nervo delle corde vocali e delle paratiroidi, allo scopo di evitare un elevato tasso di complicanze gravi (1, 3).
Oltre al perfezionamento della tecnica di preparazione dei nervi, anche il miglioramento della diagnostica delle malattie della tiroide ha insegnato che per la guarigione definitiva di una malattia è spesso necessaria l'asportazione (quasi) totale della tiroide. Così, nel gozzo nodulare multinodulare la tiroide è spesso alterata in modo nodulare in toto, cosicché non è possibile lasciare in situ tessuto sano. Anche nel gozzo di Basedow l'intero tessuto tiroideo è soggetto a una stimolazione aumentata, cosicché il tessuto lasciato in sede porta spesso a una nuova iperfunzione.
Nel carcinoma della tiroide l'asportazione totale divenne ben presto la procedura standard e richiese quindi di per sé una raffinata preparazione del nervo delle corde vocali e delle paratiroidi, che veniva spesso eseguita con tecnica microchirurgica.
La tendenza verso forme di resezione più radicali è illustrata da Dralle, Clinica Universitaria di Halle an der Saale, nella cui clinica la percentuale di resezioni lobari totali nel gozzo benigno è aumentata dal 20 al 70 % nell'arco di 13 anni a partire dalla metà degli anni '90 (20).
Conseguenza immediata degli interventi primari sempre più radicali è la diminuzione del numero di interventi per recidiva, il che può essere considerato una conferma del cambio di paradigma.
Neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM)
Il neuromonitoraggio intraoperatorio nella chirurgia tiroidea è uno strumento affidabile per l'individuazione del nervo laringeo ricorrente (NLR). Se eseguita correttamente, la verifica funzionale intraoperatoria del nervo mostra una buona corrispondenza con la funzione delle corde vocali controllata nel postoperatorio mediante laringoscopia. Il valore predittivo negativo (stimolazione nervosa nella norma = assenza di paresi ricorrenziale) è compreso tra il 92 e il 100%, il valore predittivo positivo (previsione di una paresi ricorrenziale) è compreso tra il 35 e il 92%. Il neuromonitoraggio aumenta il tasso di identificazione e la preservazione del nervo, consentendo così la radicalità richiesta (resezione totale anziché subtotale), migliora la sicurezza preparatoria in situazioni impegnative (carcinoma, recidiva) e permette di operare nel rispetto delle linee guida.
Dall'introduzione del neuromonitoraggio intraoperatorio, la frequenza delle paresi ricorrenziali nella chirurgia tiroidea è in diminuzione. Un miglioramento basato sull'evidenza è stato tuttavia rilevato solo negli interventi per recidiva, dove il tasso di paresi ricorrenziali permanenti è diminuito negli ultimi 15 anni dal 6,6 al 2,2%. Negli interventi primari, il tasso di complicanze relativo a una lesione del ricorrente è ormai molto basso di per sé, grazie alla sistematica esposizione del NLR.
Bibliografia: 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47
Chirurgia tiroidea in regime di day surgery
Nell'era della ridotta durata della degenza postoperatoria, anche nella chirurgia tiroidea esistono approcci volti a eseguire gli interventi in regime di day surgery. Per quanto riguarda la complicanza tipica dell'intervento, il "sanguinamento postoperatorio", i dati disponibili sono sfavorevoli alla "one-day-surgery".
La maggior parte dei sanguinamenti postoperatori si verifica nelle prime 6 ore dopo l'intervento. Burkey (5) riferisce del 19% di pazienti che hanno mostrato i primi segni di un sanguinamento postoperatorio solo dopo 24 ore; Sonner (44) descrive in uno studio prospettico che il 54% di tutti i pazienti nella chirurgia tiroidea e paratiroidea è gravato da nausea e vomito per oltre 24 ore dopo l'intervento ed è esposto durante questa fase a un rischio aumentato di sanguinamento postoperatorio. Marohn (39) e McHenry (40) sottolineano anch'essi la necessità di revisioni chirurgiche a causa di sanguinamento postoperatorio oltre il limite delle 24 ore. Clark (13) osserva che dopo le tiroidectomie circa il 25% dei sanguinamenti postoperatori può verificarsi fino a 24 ore e oltre dopo l'intervento. I dati di Dralle (22) mostrano che nel 20% dei casi i sanguinamenti postoperatori si verificano oltre le 24 ore dopo l'intervento.
Sulla base dei dati disponibili, la "one-day-surgery" nella chirurgia tiroidea è insicura e non raccomandabile.