Gestione perioperatoria - Tiroidectomia totale in caso di gozzo nodulare benigno bilaterale

Gozzo multinodulare bilaterale con

• sintomi da compressione
  
  
  • sensazione di pressione al collo
  • disturbi della deglutizione
  • dispnea o sensazione di globo
  • dislocazione o restringimento della trachea o dell'esofago alla TC/RM
  • crescita retrosternale (estensione dietro lo sterno)
  • sindrome della vena cava superiore
    
• problematiche estetiche
• adenoma autonomo
• nodulo sospetto per malignità

Osservazione: Nel gozzo nodulare benigno la resezione subtotale è stata a lungo considerata l'intervento standard, in cui viene lasciato in situ un residuo di tessuto tiroideo "grande come la falange distale del pollice" a distanza sicura dal nervo laringeo ricorrente e dalle paratiroidi. Le resezioni subtotali presentavano tuttavia elevati tassi di recidiva fino al 40 %, il che ha portato a un cambiamento di paradigma verso una resezione più radicale.

Per la guarigione definitiva, sia nel gozzo nodulare sia nel morbo di Basedow, è spesso necessaria l'asportazione (quasi) totale della tiroide, poiché l'intero tessuto tiroideo è interessato dalla malattia.

Morbo di Basedow

non è terapia di prima linea!

• In caso di elevato rischio di recidiva e persistenza: Great-Score 4/5
  
  Osservazione: Il GREAT Score nel morbo di Basedow (da non confondere con l'omonimo score nel carcinoma tiroideo!) è un sistema di punteggio predittivo utilizzato per stimare il rischio di recidiva o la probabilità di remissione dopo terapia farmacologica (tireostatici) nel morbo di Basedow (Graves' Disease). LINK al Great Score
  
• in caso di orbitopatia endocrina
• desiderio di gravidanza
• effetti collaterali dei tireostatici

Ulteriori indicazioni per una tiroidectomia totale:

• disfunzione non controllabile farmacologicamente (ad es. grave ipertiroidismo iodio-indotto, esiti di crisi tireotossica)
• tiroidite di Hashimoto con marcati sintomi sistemici
  
  In caso di titoli elevati di anticorpi anti-TPO, che rappresentano il trigger decisivo per la malattia sistemica. Con la rimozione del trigger si ottiene un notevole miglioramento dei sintomi

Carcinoma tiroideo

Carcinoma tiroideo papillare e follicolare da T1a a T4

• Una tiroidectomia nel carcinoma tiroideo papillare è necessaria o utile quando sussiste un elevato rischio di una biologia tumorale multifocale, aggressiva o metastatizzante, oppure quando si mira a una completa tracciabilità (ad es. tramite tireoglobulina) o a una terapia con radioiodio.
• Il carcinoma tiroideo follicolare FTC è un tumore maligno della tiroide che origina dalle cellule follicolari che non presentano i caratteristici criteri nucleari del carcinoma tiroideo papillare. I tumori sono solitamente capsulati e, a differenza dell'adenoma, mostrano una crescita invasiva sotto forma di un completo superamento della capsula. In un FTC minimamente invasivo senza o con solo scarsa evidenza di angioinvasione e con dimensioni < 4 cm, non è necessaria una tiroidectomia totale primaria o secondaria.
• Dal punto di vista clinico, prognostico e terapeutico devono essere distinti i tumori con elevato rischio di una biologia tumorale multifocale, aggressiva o metastatizzante. I vantaggi di una tiroidectomia sono l'istopatologia completa, la possibilità di terapia con radioiodio, il monitoraggio della tireoglobulina e una migliore stima prognostica.
• I vantaggi di una emitiroidectomia sono il rischio di ipoparatiroidismo < 1% rispetto al 10,8 % permanente nella tiroidectomia, il residuo tiroideo con propria funzione tiroidea, una migliore QdV (qualità di vita) nella fase postoperatoria precoce, minori costi complessivi della malattia. Svantaggio: impegnativo follow-up ecografico da parte di specialisti ed eventualmente un tasso più elevato di reinterventi.
• Nel carcinoma tiroideo follicolare si distingue una forma minimamente invasiva con e senza angioinvasione da un tumore ampiamente invasivo. Una forma particolare è il carcinoma oncocitario (carcinoma a cellule di Hürthle), una variante con decorso spesso più aggressivo.
• Nei carcinomi tiroidei differenziati è raccomandata la tiroidectomia totale primaria o secondaria anche in presenza di metastasi a distanza, in particolare per rendere possibile una terapia postoperatoria con radioiodio.
• In caso di tumore T4a che oltrepassa la capsula d'organo, dovrebbe in linea di principio essere presa in considerazione una resezione cervico-viscerale.
  LINK TNM

Carcinoma tiroideo scarsamente differenziato (PDTC, poorly differentiated thyroid carcinoma)

• definito per la prima volta nel 2004 dall'OMS come entità autonoma, che dal punto di vista prognostico si colloca tra i carcinomi differenziati e quelli indifferenziati. Anche in presenza di metastasi a distanza si deve eseguire una resezione tumorale completa con tiroidectomia totale e terapia postoperatoria con radioiodio. In tal caso la captazione del radioiodio è spesso ridotta.

Carcinomi indifferenziati (anaplastici) (UTC) (T4a N0/1 M0/1)

• Se resecabile, tiroidectomia come resezione tumorale radicale in caso di interessamento bilaterale più terapia multimodale

Carcinoma midollare della tiroide

• Il carcinoma midollare della tiroide ("medullary thyroid carcinoma", MTC) riguarda circa il 5 % di tutti i carcinomi tiroidei ed è caratterizzato da alcune peculiarità: i carcinomi tiroidei differenziati (DTC), nettamente più frequenti, originano dalle stesse cellule produttrici di ormoni tiroidei e captano quindi lo iodio. Il MTC, invece, deriva dalle cellule C produttrici di calcitonina. Queste si trovano tra le strutture cavitarie del tessuto tiroideo e non captano lo iodio. Viene quindi meno anche la possibilità di una classica terapia con radioiodio.
• Il MTC secerne calcitonina (Ctn) e antigene carcinoembrionario (CEA). Può essere guarito solo mediante intervento chirurgico. In circa il 75% dei casi si presenta in forma sporadica e in circa il 25% in forma ereditaria, per lo più nell'ambito della neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2) in associazione con feocromocitomi e/o iperparatiroidismo primario. In caso di sospetto di MEN2, prima dell'intervento deve essere eseguita un'apposita diagnostica (metanefrine plasmatiche e urinarie, calcemia sierica, paratormone) per escludere o dimostrare un feocromocitoma o un iperparatiroidismo.
• In caso di MTC dimostrato biochimicamente (calcitonina a partire da 30 pg/ml nelle donne, da 60 pg/ml negli uomini) si raccomanda una tiroidectomia totale, poiché anche il 10% dei MTC sporadici si presenta in forma multifocale (bilaterale).
• La tiroidectomia totale + linfoadenectomia centrale (Livello VI) rappresenta lo standard.
• Dati prospettici del gruppo di lavoro Machens/Dralle (Halle/Saale) mostrano una correlazione continua, quasi lineare in aumento, tra il valore basale preoperatorio della calcitonina e la probabilità di metastasi linfonodali cervicali nel carcinoma midollare della tiroide. La metastatizzazione segue un tipico schema di diffusione anatomicamente sequenziale: dapprima nel compartimento centrale (Livello VI), successivamente nel compartimento laterale ipsilaterale (Livelli II–V), poi nel compartimento controlaterale e infine nel mediastino superiore.
  Al di sopra di un valore basale di calcitonina di circa 200 pg/ml, la prevalenza di metastasi linfonodali laterocervicali controlaterali nella coorte pubblicata supera la soglia di circa il 20%. Questa prevalenza è considerata chirurgicamente rilevante, poiché aumenta notevolmente il rischio di metastasi occulte residue in caso di sola dissezione ipsilaterale e quindi aumenta la probabilità di un aumento persistente o recidivante della calcitonina dopo il primo intervento.
  Su questa base di dati, la linea guida tedesca S3 sul carcinoma tiroideo 2025 raccomanda, a partire da una calcitonina basale > 200 pg/ml, la dissezione bilaterale profilattica del compartimento laterale (Livelli II–V bilateralmente) – indipendentemente dal reperto ecografico. Ciò è motivato dall'elevato rischio di metastasi controlaterali subcliniche, che non possono essere rilevate in modo affidabile con l'imaging convenzionale, nonché dalla morbilità notevolmente più elevata e dal tasso di guarigione inferiore degli interventi secondari nella regione cervicale già operata.
  Osservazione: Nelle linee guida internazionali la dissezione laterale profilattica non è legata a valori soglia fissi di calcitonina, ma viene valutata in linea di principio in relazione ai reperti radiologici e intraoperatori.
• In caso di sospetto di MTC nell'ambito della MEN2 deve essere eseguita un'analisi germinale del gene RET; la dimostrazione molecolare-genetica di una variante germinale patogena attivante del gene RET è probante per una sindrome MEN2. Tutti i pazienti affetti da MTC dovrebbero ricevere una consulenza genetica.
• Reperto occasionale postoperatorio dopo tiroidectomia non totale: nessun reintervento se la calcitonina è al di sotto del limite di rilevabilità.

Linfoadenectomia

• Nei carcinomi tiroidei con positività nodale, la tiroidectomia totale con dissezione della prima stazione linfonodale nel cosiddetto compartimento centrale rappresenta la procedura di scelta.
• Una linfoadenectomia profilattica di norma non è raccomandata routinariamente nemmeno nel PTC, ma solo in caso di rischio più elevato o di sospetto clinico/intraoperatorio. La decisione viene presa in modo individuale e dovrebbe essere adottata nel tumor board interdisciplinare o secondo linea guida.
• Il compartimento centrale comprende lo spazio anatomico tra le carotidi di entrambi i lati come limite laterale, l'osso ioide cranialmente e la vena brachiocefalica caudalmente.
• Le componenti organo-specifiche della regione cervicale centrale sono i due lobi tiroidei, la muscolatura corta e retta del collo (m. sternoioideo, m. sternotiroideo) e i linfonodi centrali (pre- e paratracheali, prelaringei).

• Ipertiroidismo manifesto: prima di interventi elettivi sulla tiroide il paziente deve essere eutiroideo, per minimizzare il rischio di una crisi tireotossica. LINK Ipertiroidismo
• valutazione del rischio cardiopolmonare
• Inidoneità generale all'anestesia
• Disturbo della coagulazione del sangue o assunzione di anticoagulanti

Le linee guida raccomandano, prima di interventi elettivi, un'analisi individuale rischio-beneficio: se il rischio emorragico operatorio prevale chiaramente rispetto al potenziale beneficio cardiovascolare, la terapia con ASA dovrebbe essere interrotta.
In caso di anticoagulazione di grado più elevato, come antagonisti del recettore P2Y₁₂-ADP (ad es. clopidogrel), NAO (ad es. Xarelto) o antagonisti della vitamina K (ad es. Falithrom o Marcumar), si dovrebbe elaborare un concetto terapeutico in un consulto interdisciplinare riguardo all'indicazione dell'anticoagulazione, alla possibilità del bridging con eparina e al rischio emorragico operatorio.

• Un gozzo nodulare asintomatico e un nodulo scintigraficamente ipocaptante ("freddo") senza sospetto di malignità non costituiscono indicazioni all'intervento.

Anamnesi

• sintomi locali di un ingrossamento tiroideo, crescita nodulare (sensazione cervicale di pressione o di globo, difficoltà alla deglutizione e dispnea, in particolare sotto sforzo)
  
• alterazioni della voce/raucedine, paralisi ricorrenziale
  
• sintomi di un ipertiroidismo
  
• farmaci (preparati contenenti iodio, tireostatici)
  
• anamnesi familiare
  
• precedenti irradiazioni nella regione del collo: un fattore eziologico accertato per lo sviluppo di un carcinoma tiroideo differenziato è l'azione delle radiazioni ionizzanti, motivo per cui i pazienti con noduli tiroidei devono essere interrogati in modo mirato su precedenti irradiazioni della regione testa-collo.
  
• Preesistenti problemi del rachide cervicale (reclinazione del capo durante il posizionamento!)

esame obiettivo

• palpazione (dimensioni, consistenza dei lobi tiroidei, noduli, mobilità durante la deglutizione, linfonodi palpabili)
  
• oftalmopatia endocrina
  
• stasi venosa superiore
  
• Stadi dell'ingrossamento tiroideo:
  
  Ia gozzo palpabile, non visibile nemmeno con reclinazione del capo
  Ib gozzo visibile solo con reclinazione del capo
  II gozzo visibile con posizione normale del capo
  III gozzo con segni locali di stasi e compressione

Esame della funzione delle corde vocali

• Una laringoscopia otorinolaringoiatrica preoperatoria per valutare la motilità delle corde vocali è indispensabile.
  
• Essa può rilevare un danno del N. recurrens già presente nel preoperatorio, ad es. dopo un intervento precedente o in caso di malignità.
  
• Essa consente una tattica operatoria adattata alla situazione.
  
• Essa è la base dell'assicurazione della qualità perioperatoria.
  
• La laringoscopia pre- e postoperatoria e il neuromonitoraggio intraoperatorio rappresentano la base dell'assicurazione della qualità perioperatoria e costituiscono un'unità diagnostica inscindibile. Il neuromonitoraggio non è utilizzabile senza la conoscenza della funzione clinica della laringe! LINK al PDF IONM

Esami di laboratorio

• i consueti parametri di laboratorio preoperatori a seconda della malattia di base, coagulazione, calcio, PTH
  
• TSH, ormoni tiroidei: fT3, fT4
  Il parametro in vitro più importante è il TSH, la cui alterazione patologica indica un disturbo funzionale della tiroide di lunga durata. In caso di concentrazione ridotta vi è il sospetto di ipertiroidismo, in caso di concentrazione elevata di ipotiroidismo. In questi casi è indispensabile una determinazione aggiuntiva degli ormoni tiroidei (fT3 e fT4); in presenza di TSH nella norma ed eutiroidismo clinico si può rinunciarvi.
  
• Anticorpi tiroidei per la diagnostica di tireopatia autoimmune e tiroidite
  
  
  • Gli anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb) dovrebbero essere determinati quando, sulla base dell'esame clinico e delle metodiche di imaging, non è possibile una distinzione netta tra un morbo di Basedow e un ipertiroidismo non immunogeno.
    
  • Gli anticorpi anti-perossidasi tiroidea (anti-TPO) vengono determinati in caso di sospetto di una malattia autoimmune della tiroide; sono elevati nel 95 % dei pazienti con tiroidite di Hashimoto (tiroidite autoimmune) e nel 70 % dei pazienti con morbo di Basedow.
    
  • Gli anticorpi anti-tireoglobulina (anti-TG) sono meno specifici, vengono determinati in modo complementare in caso di sospetto di una tiroidite autoimmune, in particolare quando gli anti-TPO sono negativi.
    
• Determinazione del valore basale di calcitonina
  
  La calcitonina (Ctn) è un marcatore tumorale altamente specifico per il carcinoma midollare della tiroide (MTC). Le linee guida in lingua tedesca raccomandano prima di ogni intervento sulla tiroide un'unica determinazione, al fine di individuare le alterazioni delle cellule C già in forma precoce. L'entità del valore basale di calcitonina consente di trarre conclusioni sullo stadio della malattia e aiuta a pianificare l'estensione della resezione.
  A partire da un valore soglia di ≥ 30 pg/ml di Ctn per le donne e di ≥ 60 pg/ml per gli uomini, è presente con probabilità sufficientemente elevata un MTC da giustificare ulteriori provvedimenti terapeutici. Un test di stimolazione della Ctn non è più raccomandato, poiché non migliora la predizione di un MTC.
  Livelli di Ctn lievemente elevati nella zona grigia richiedono un controllo ogni 3 mesi. Livelli di Ctn in aumento dovrebbero essere chiariti chirurgicamente dopo l'esclusione di altri fattori influenzanti.
  Nota: Il fumo, gli inibitori della pompa protonica, un'insufficienza renale e il consumo cronico di alcol possono portare a valori di calcitonina da lievemente a moderatamente elevati (eventualmente controllo in condizioni di astinenza).
  Le metastasi linfonodali nel compartimento linfonodale laterale sembrano comparire solo a partire da un valore di calcitonina superiore a 85 pg/ml (donne) rispettivamente 100 pg/ml (uomini) e con contemporanea evidenza di desmoplasia. In caso contrario si può rinunciare a una dissezione linfonodale laterale.
  
• Il 25 % dei tumori è di tipo familiare, ad es. tumore guida nella MEN 2a. Pertanto, in caso di sospetto MTC, si raccomanda sempre un accertamento genetico-molecolare (analisi delle mutazioni del proto-oncogene RET).

Ecografia con classificazione TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

L'ecografia preoperatoria del collo riveste grande importanza nella pianificazione dell'intervento. Rappresenta la metodica di indagine di base per la valutazione della morfologia della tiroide.

Attraverso la standardizzazione della refertazione dei noduli tiroidei si effettua una valutazione della dignità ossia una stratificazione del rischio dei noduli, come richiesto anche dalle linee guida.

I reperti nodulari della tiroide vengono descritti in dettaglio con la documentazione dei seguenti criteri:

• Dimensione (indicare il diametro in tutti e 3 i piani)
• Ecogenicità (ipoecogeno, normoecogeno, iperecogeno, anecogeno ed ecocomplesso)
• Componenti cistiche
• Micro- o macrocalcificazioni
• Presenza di un alone ipoecogeno periferico (segno dell'alone)
• Delimitazione dei margini (netta versus sfumata)
• Configurazione (asimmetrica, «più alta che larga»)
• Vascolarizzazione

I seguenti criteri ecografici sono associati a una probabilità nettamente aumentata di malignità:

• Ipoecogenicità
• Delimitazione sfumata
• Forma non ovale
• Forma «taller-than-wide»: il nodulo nella sezione assiale è più sviluppato in profondità che in larghezza.
• Presenza di microcalcificazioni
  LINK TIRADS

Nota:
Mediante l'ecografia è possibile valutare anche il rapporto con le strutture adiacenti, lo stato linfonodale ed eventualmente un'estensione retrosternale.

Scintigrafia della tiroide

La scintigrafia con il tracciante 99m-tecnezio pertecnetato (Tc-99m) presenta un limite di discriminazione di circa 1 cm per le lesioni che rispetto al tessuto circostante sono a captazione maggiore, uguale o ridotta e che pertanto vengono descritte scintigraficamente come calde/roventi (con contemporanea soppressione del tessuto circostante), indifferenti o fredde.

Note:

• La scintigrafia, insieme all'ecografia, è la metodica di indagine di base nell'accertamento dei noduli tiroidei.
• Le aree autonome, che non sono più soggette al controllo regolatore del TSH, possono essere smascherate mediante una scintigrafia di soppressione (con tiroxina somministrata per via orale).
• Anche con un valore di TSH nella norma possono essere presenti noduli funzionalmente autonomi. Questi non dovrebbero essere sottoposti a puntura.
• I noduli freddi dimostrati scintigraficamente che risultano anecogeni all'ecografia corrispondono a cisti e sono da classificare come benigni.
• I noduli freddi non anecogeni necessitano di accertamento

Diagnostica preoperatoria facoltativa

Risonanza magnetica/tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto

• In caso di gozzo retrosternale, per poter valutare l'estensione della componente retrosternale, il che facilita la pianificazione preoperatoria di un'eventuale via d'accesso chirurgico toracico (sternotomia) necessaria.
  
• in caso di marcati fenomeni di compressione locale
  
• in caso di crescita extratiroidea
  
  Nota 1: Nella valutazione iniziale dei noduli tiroidei queste due indagini non hanno alcun rilievo.
  
  Nota 2: Nel carcinoma tiroideo differenziato (DTC) dovrebbe essere preferibilmente eseguita una RM, per evitare l'esposizione al mezzo di contrasto.
  La tomografia computerizzata ha lo svantaggio che si deve fondamentalmente rinunciare al potenziamento con mezzo di contrasto, da un lato per il rischio di ipertiroidismo iodio-indotto, dall'altro per evitare una contaminazione da iodio in vista di una terapia con radioiodio. Dopo un apporto esogeno di iodio i recettori dello iodio restano bloccati per un periodo prolungato, il che rende impossibile una terapia con radioiodio e una scintigrafia tiroidea.

PET-TC

• Imaging molecolare per la stadiazione total-body nei tumori avanzati per la diagnostica di recidive e metastasi con traccianti funzionali come la dopamina (18F-DOPA) nel MTC e il fluorodesossiglucosio (18F-FDG) nel PDTC (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma), che spesso non capta il radioiodio.

Scintigrafia con ⁹⁹ᵐTc-MIBI con indice di washout come metodo semiquantitativo

Per la valutazione della dignità dei noduli tiroidei la scintigrafia con sestamibi viene utilizzata clinicamente off-label. È necessario informare sull'uso off-label. La scintigrafia con MIBI dovrebbe essere impiegata solo in noduli scintigraficamente ipofunzionali a partire da 1 cm di dimensione e con sonomorfologia sospetta (TIRADS 4 e 5) o in caso di evidenza di una neoplasia follicolare (Bethesda 3/4).

L'imaging con ⁹⁹ᵐTc-MIBI può essere impiegato in particolare quando è indicata una agoaspirazione con ago sottile, ma questa non è possibile o è rimasta senza un reperto significativo.

Il valore predittivo negativo in caso di washout rapido è buono; sono necessari controlli nel tempo.

Citologia da agoaspirato/agoaspirazione con ago sottile

Sulla base di criteri clinici, ecografici e scintigrafici vengono identificati i noduli a rischio, che vengono poi ulteriormente chiariti mediante agoaspirazione con ago sottile. Poiché in Germania sono frequenti le alterazioni tiroidee multinodulari, si raccomanda di limitare la necessità di puntura alle aree nodulari non autonome >1 cm – in funzione delle caratteristiche ecografiche.
L'agoaspirazione con ago sottile (FNP) di un nodulo tiroideo sospetto serve a stimare il rischio di malignità. È indicata in particolare quando si valuta una terapia non chirurgica della lesione.

Nelle seguenti costellazioni può risultare un'indicazione alla puntura dei noduli tiroidei:

• Pazienti con segni clinici di un carcinoma tiroideo, quando la diagnosi citologica è rilevante per la pianificazione dell'intervento.
  
• Noduli a seconda della dimensione a partire dalla classificazione EU-TIRADS classe 3: classe 3 (> 2 cm), classe 4 (> 1,5 cm), classe 5 (> 1 cm)
  
• Noduli di qualsiasi dimensione con crescita extracapsulare o linfonodi cervicali non chiari (in questo caso dovrebbe eventualmente essere punto anche il linfonodo).
  
• Noduli di qualsiasi dimensione in pazienti con una radioterapia nella regione del collo in anamnesi senza evidenza di autonomia
  
• Noduli in parenti di primo grado di un paziente con carcinoma tiroideo papillare

Note:

• Una FNP non dovrebbe essere eseguita in caso di sospetto di MTC, poiché la determinazione della Ctn è superiore alla citologia. Essa può inoltre compromettere la valutazione della reazione stromale desmoplastica e dovrebbe essere evitata proprio in caso di piccoli reperti focali in questa situazione.
• Si dovrebbe rinunciare espressamente a una puntura nei noduli che scintigraficamente corrispondono ad autonomie focali, così come nei noduli che non presentano alcun criterio ecografico sospetto di malignità.
• Citologicamente molte entità tumorali possono essere diagnosticate con elevata accuratezza. La neoplasia follicolare necessita di un chiarimento istologico.
• L'indicazione all'intervento sulla base della citologia è data in caso di neoplasia follicolare, evidenza di mutazioni specifiche o altro segno o evidenza di malignità.
• In caso di evidenza di reperti benigni alla FNP si possono evitare interventi non necessari. In caso di evidenza di cellule maligne la strategia operatoria è sostanzialmente influenzata dal risultato della FNP (emitiroidectomia versus tiroidectomia, entità della dissezione linfonodale).
• Nei tumori follicolari capsulati non è possibile una distinzione tra adenoma follicolare e carcinoma mediante FNP.
• Allo stesso modo non è possibile distinguere mediante la FNP tra un NIFTP (= Noninvasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features) e un carcinoma tiroideo papillare.
  Nota: Questa entità è stata introdotta nel 2016 da Nikiforov et al.: „Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors." JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. Con essa è stato introdotto il termine NIFTP ed è stata ufficialmente abbandonata la precedente denominazione „non-invasive encapsulated follicular variant of PTC" (EFVPTC). In questo modo questo gruppo tumorale è stato escluso dal concetto di carcinoma e riclassificato come tumore con potenziale maligno molto basso („borderline").
• Per il resto, il carcinoma papillare, il più frequente con oltre l'80 % di tutti i carcinomi tiroidei differenziati, può essere diagnosticato con elevata affidabilità.
• Ulteriori indagini di patologia molecolare possono aumentare la sensibilità e la specificità della FNP, ma non vengono impiegate di routine, poiché l'assenza di alterazioni genetiche non dimostra la benignità.

Valutazione citopatologica della FNP

La classificazione di Bethesda è un sistema a 6 gradi, concepito esclusivamente per l'agoaspirato tiroideo e ampiamente basato sull'evidenza. Il vantaggio di questo sistema risiede nella chiara attribuzione della probabilità di malignità nei singoli gruppi. Inoltre, grazie al suo impiego internazionale, questa classificazione consente una comparabilità internazionale.

LINK Classificazione di Bethesda

In caso di sospetta infiltrazione transmurale, inoltre panendoscopia, tracheoscopia ed esofagoscopia

Eutiroidismo

• nessuna preparazione specifica

Ipotiroidismo

Informazioni sul trattamento preoperatorio di un ipotiroidismo si trovano in:
LINK Ipotiroidismo

Ipertiroidismo
Ogni paziente con ipertiroidismo che si sottopone a un intervento tiroideo elettivo deve presentare, prima dell'intervento, uno stato metabolico eutiroideo stabile.

• Il metodo più sicuro è la somministrazione di un tireostatico per diverse settimane.
  
• In caso di ipertiroidismo ancora manifesto, in aggiunta blocco iodico mediante somministrazione a breve termine di ioduro ad alte dosi (Plummer) 5 - 10 giorni prima dell'intervento, per inibire il rilascio ormonale dalla tiroide, ridurre la perfusione tiroidea (minor rischio di sanguinamento) ed evitare una crisi tireotossica durante l'intervento. Sempre solo dopo l'avvio di una tireostasi farmacologica, altrimenti rischio di un ipertiroidismo iodio-indotto
  
• Nelle forme lievi di ipertiroidismo può essere sufficiente un trattamento di alcuni giorni con beta-bloccanti.

Informazioni sul trattamento preoperatorio di un ipertiroidismo si trovano in:
LINK Ipertiroidismo

Agoaspirato/ esame istologico estemporaneo intraoperatorio

• La chirurgia primaria in un unico tempo presuppone la citologia da agoaspirato preoperatoria e/o la possibilità di una diagnostica istologica estemporanea intraoperatoria.
  
• L'esame istologico estemporaneo intraoperatorio non è in grado di prevedere con certezza la dignità nei tumori capsulati. La diagnosi di un PTC all'esame estemporaneo è possibile quando sono visibili strutture papillari marcate e nuclei cellulari tipici. Essa è tuttavia spesso incerta nei tumori piccoli o atipici.
  L'esame estemporaneo può orientare la strategia operatoria e ridurre il tasso di interventi di completamento, ma non sostituisce la diagnostica conclusiva sull'esame in paraffina.
  
• Il potenziale metastatico/potenziale di metastatizzazione linfonodale nel MTC può essere valutato intraoperatoriamente dal punto di vista istopatologico in base all'entità della desmoplasia intratumorale (reazione stromale desmoplastica) e al superamento della capsula tiroidea. I MTC senza desmoplasia non presentano metastasi linfonodali.

Aumentato rischio cardiopolmonare

• Valutazione del rischio operatorio mediante ulteriori esami diagnostici (ECG da sforzo, ecocardiografia, coronarografia, test di funzionalità polmonare)

Anticoagulanti

• dovrebbero essere sospesi 7 giorni prima dell'intervento, eventualmente con bridging.

• Emorragia/Emorragia postoperatoria/Ematomi
• Infezione della ferita/Disturbo della guarigione della ferita
• Tromboembolia
• Disturbi del rachide cervicale legati al posizionamento
• Paralisi delle corde vocali/Disfonia
• Disfagia
• Ipocalcemia con necessità di supplementazione e controlli di follow-up
• Ipoparatiroidismo permanente
• Supplementazione di ormoni tiroidei
• Necessità di una terapia con radioiodio sotto stimolazione esogena o endogena del TSH
• Follow-up oncologico

In caso di grandi gozzi che si estendono nel mediastino e prima di interventi per recidiva, si devono segnalare anche complicanze rare:

• Lesioni del simpatico (sindrome di Horner)
• Lesioni della trachea o dei vasi del collo
• Lesione dell'esofago, della pleura con pneumotorace iperteso, del dotto toracico con fistola chilosa