Gestione perioperatoria - Colecistectomia, laparoscopica

• Tumori della colecisti e delle vie biliari
• aderenze intra-addominali considerevoli
• fistole biliodigestive
• gravidanza nell'ultimo trimestre
• sindrome di Mirizzi (rara forma di ittero ostruttivo) a partire dagli stadi più avanzati con formazione di fistole

Controindicazioni relative

• Pancreatite acuta
• Ipertensione portale

• Anamnesi: dolori di tipo colico (> 15 minuti) nell'addome superiore destro/epigastrio, ittero e febbre rientrano tra i sintomi guida delle malattie della colecisti e delle vie biliari.
• Esame clinico: sintomi tipici di una colecistite acuta sono dolori all'addome superiore destro, segno di Murphy (dolore circoscritto sulla colecisti alla pressione diretta), aumento degli indici infiammatori e febbre.
• Laboratorio: emocromo, PCR, transaminasi, bilirubina, amilasi, lipasi, in caso di sospetto di malignità eventualmente marcatore tumorale CA 19-9, prima dell'intervento se necessario coagulazione, elettroliti, creatinina.
• Esame ecografico addominale: evidenza di calcoli, ispessimento della parete o stratificazione tripla della parete della colecisti, nonché segno di Murphy ecografico-palpatorio in caso di colecistite acuta.
• In assenza di indizi di coledocolitiasi (clinica, laboratorio ed ecografia) è possibile rinunciare a ulteriori indagini per immagini.
• Una ERCP (colangiografia retrograda endoscopica) dovrebbe essere eseguita solo con intento terapeutico. In caso di dubbio, far precedere un'ecoendoscopia o una MRCP.
• L'ecoendoscopia presenta la più alta sensibilità per la rilevazione di calcoli nel coledoco (DHC).
• TC, MRCP/RM in caso di reperti ecografici non chiari o sospetto di tumore.
• Coledocoscopia solo in caso di quesiti specifici, sospetto di malignità o reperti non chiari, in particolare per il chiarimento di patologie delle vie biliari.
• Gastroscopia se il quadro clinico non è chiaro e i sintomi potrebbero originare anche dallo stomaco.

• In caso di colecistite acuta o coledocolitiasi: terapia antibiotica perioperatoria
• Altrimenti, profilassi antibiotica perioperatoria single-shot opzionale

• Conversione a colecistectomia aperta
• Lesione del dotto biliare
• Perforazione della colecisti
• Perdita intra-addominale di calcoli
• Lesione vascolare (A. hepatica, V. portae)
• Lesione di organi adiacenti: duodeno, intestino tenue, colon, fegato
• Peritonite
• Ascesso
• Intervento successivo