Colecistectomia, laparoscopica

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Creazione del capnoperitoneo

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Nota: si tratta di una voce sintetica che non è in grado di pronunciare correttamente ogni termine tecnico.

Si esegue una piccola incisione cutanea sul margine inferiore dell'arco costale sinistro in prossimità del processo xifoideo. Attraverso di essa viene introdotto l'ago di Veress e viene creato il capnoperitoneo. Il plateau pressorio è limitato a 12mmHg.
In alternativa, l'ago di Veress può essere introdotto attraverso un'incisione cutanea periombelicale di circa 1 cm, creando il capnoperitoneo attraverso di essa, oppure si può scegliere l'accesso primario con trocar e la creazione del capnoperitoneo con tecnica aperta.
Posizionamento dei trocar

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Il canale per il trocar ottico (10 mm) viene preparato in modo smusso con forbici chiuse dopo una piccola incisione nell'ombelico prima del suo posizionamento. Il paziente viene posto in posizione anti-Trendelenburg e il tavolo viene inclinato leggermente verso sinistra, ottenendo così una migliore esposizione del triangolo di Calot. Successivamente si ispeziona la cavità addominale. Poi, sotto visione diretta, si posizionano gli altri tre trocar nel seguente ordine:
Sottoxifoideo a destra della linea mediana trocar operativo da 5 mm (T2), a sinistra medioclaveare (sopra l'ombelico) trocar operativo da 10 mm (T3), linea ascellare anteriore destra (sotto l'arco costale) trocar operativo da 5 mm (T4)
Suggerimento: Per evitare incisioni da 10 mm esteticamente evidenti, l'incisione ombelicale può essere eseguita direttamente nella zona dell'ombelico e il trocar nell'addome medio sinistro può essere ridotto a 5 mm utilizzando una telecamera da 5 mm.
Esposizione della colecisti

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La colecisti viene afferrata al fondo (pinza da presa attraverso T2) e lussata cranialmente sopra il fegato. Con una seconda pinza da presa (attraverso T4) viene afferrato l'infundibolo e tirato lateralmente. In questo modo viene messo in tensione il triangolo di Calot.
Osservazione: Nel caso qui presentato è presente una colecistite acuta con parete marcatamente ispessita, in parte emorragica, e iniziale formazione di panno infiammatorio nel triangolo di Calot.
Preparazione del triangolo di Calot

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Con una forbice introdotta attraverso T3 si incide in modo netto il rivestimento peritoneale nel triangolo di Calot (qui non rappresentato) e successivamente si inizia la preparazione in parte in modo smusso e in parte con l'uncino.
Rappresentazione del dotto cistico e dell'arteria cistica; Critical View of Safety

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Dopo la dissezione smussa del dotto cistico si identifica il suo decorso (dall'infundibolo della colecisti fino alla confluenza con il dotto coledoco). Esso dovrebbe essere esposto per almeno 1 cm e sottopassato.
Anche l'arteria cistica viene dissecata in modo smusso. In tale fase occorre prestare attenzione alle varianti di decorso (molto frequenti), in particolare per evitare la confusione con l'arteria epatica destra!
Importante: Per evitare lesioni vascolo-biliari, durante la preparazione del triangolo epatocistico si raccomanda vivamente l'applicazione della tecnica della «Critical View of Safety» (CVS). Essa comprende tre fasi fondamentali: (1) la completa liberazione del triangolo epatocistico dal tessuto fibro-adiposo, (2) il distacco della porzione inferiore della colecisti dalla placca cistica, in modo che (3) siano visibili due e solo due strutture che si immettono nella colecisti.
Consiglio: Se le strutture non possono essere identificate con chiarezza o se sussiste il sospetto di calcoli del coledoco, deve essere eseguita una colangiografia intraoperatoria. Durante la colangiografia il contrasto del sistema biliare può essere migliorato comprimendo temporaneamente il coledoco distale con una pinza da presa.
Clippaggio dell'arteria cistica e sezione

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L'arteria cistica viene chiusa con 2 clip prossimali/centrali e 1 clip distale/periferica (nell'esempio illustrato tre clip in titanio) e viene sezionata con le forbici tra la clip distale e le due clip prossimali. Successivamente si procede con l'ulteriore preparazione fino al parenchima epatico. Occorre prestare attenzione a un vaso arteriale talvolta aggiuntivo, situato dorsalmente, che vascolarizza la parete posteriore della colecisti. Se presente, anche questo vaso deve essere sezionato.
Clippaggio del dotto cistico e sezione

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Il dotto cistico viene chiuso con 2 clip prossimali/centrali e 1 clip distale/periferica (nell'esempio rappresentato con tre Lapro-Clip). Con la forbice il dotto cistico viene sezionato tra la clip distale e le due clip prossimali.
Osservazione: Come rappresentato nel grafico, è altrettanto legittimo l'uso di clip in titanio. La Lapro-Clip ha il vantaggio della riassorbibilità e della tenuta sicura.
Mobilizzazione retrograda della colecisti

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La colecisti viene mantenuta sotto lieve trazione in direzione craniale e viene scollata dal letto epatico con l'uncino elettrico, iniziando in prossimità del fegato a livello dell'infundibolo. Occorre prestare attenzione all'emostasi, in particolare per poter riconoscere eventuali dotti biliari accessori aberranti.
Emostasi del letto colecistico

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I sanguinamenti minori vengono coagulati elettricamente, i sanguinamenti maggiori e i dotti biliari aberranti vengono clippati. Una volta ottenuta la completa emostasi, l'ultimo tralcio di tessuto connettivo viene sezionato sotto coagulazione.
Suggerimento: Prima del distacco completo della colecisti, questa può essere utilizzata per esporre in modo ottimale il letto epatico ai fini dell'emostasi.
Estrazione della colecisti

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Dopo aver riposizionato la telecamera da T1 a T3, si introduce il sacchetto di recupero attraverso il trocar periombelicale. La colecisti viene collocata nel sacchetto di recupero mediante la pinza da presa. Il sacchetto di recupero viene chiuso e ritirato nel trocar. L'incisione fasciale ombelicale viene ampliata di circa 1 cm lungo il trocar e la colecisti viene rimossa in toto.
Consiglio: Soprattutto dopo una perforazione intraoperatoria della colecisti o in caso di alterazioni infiammatorie, l'addome superiore destro deve essere lavato accuratamente.
Posizionamento del drenaggio

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Se sussiste un rischio aumentato di sanguinamento postoperatorio, di una raccolta infetta o di una fuga biliare, si dovrebbe infine introdurre un drenaggio attraverso T4 e posizionarlo in sede sottoepatica.
Consiglio: A tale scopo una pinza da presa può essere introdotta attraverso il trocar sottoxifoideo e fatta passare attraverso T4 verso l'esterno, per afferrare la punta del drenaggio e posizionarla in sede sottoepatica attraverso il trocar.
Chiusura con sutura

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Si esegue una chiusura fasciale della minilaparotomia periombelicale con punti staccati sotto controllo visivo diretto dall'interno dell'addome. Successivamente la cavità peritoneale viene ispezionata nuovamente per verificare l'emostasi del campo operatorio. Poi il capnoperitoneo viene rilasciato e i tre trocar rimanenti vengono rimossi. L'incisione del trocar da 10 mm nell'emiaddome sinistro viene chiusa con una sutura fasciale. Successivamente si esegue la sutura cutanea.
Consiglio: In caso di pareti addominali obese può essere utile un sistema di chiusura fasciale del trocar (recupera-fili chirurgico).