Gestione perioperatoria - Emiepatectomia destra

Gli interventi resettivi in chirurgia epatica vengono eseguiti per patologie molto diverse. In primo piano vi sono le neoplasie maligne del fegato, seguite dai tumori benigni, da alcune patologie non tumorali nonché dalla donazione di fegato da vivente.

L'emiepatectomia è una cosiddetta resezione maggiore, definita come resezione di almeno quattro segmenti epatici.

Indicazioni frequenti per una resezione epatica

1. Neoplasie maligne

1.1 Primarie

• Carcinoma epatocellulare (HCC)
• Carcinoma colangiocellulare (CCC)
• Cistoadenocarcinoma

1.2 Metastasi

1.3 Invasione tumorale diretta

2. Patologie benigne

2.1 Tumori epatici

• Adenoma (sottotipo con mutazione della ß-catenina; paziente di sesso maschile)
• Iperplasia nodulare focale (in caso di incertezza diagnostica o complicanze da crescita compressiva)
• Emangioma (in caso di compressione di vasi (sindrome Budd-Chiari-like) e vie biliari; sindrome di Kasabach-Merritt)
• Cistoadenoma

La terapia chirurgica dei tumori epatici benigni richiede un elevato grado di indicazione critica e deriva da:

• Incertezza diagnostica nonostante un'ampia diagnostica
• Sintomatologia clinica, ad es. dolori nella parte alta dell'addome, nausea o colestasi dovuti alle dimensioni del tumore, fenomeni di compressione o significativo incremento dimensionale
• Rischio di rottura ed emorragia nell'adenoma con dimensioni > 5 cm
• Rischio di degenerazione maligna nell'adenoma epatocellulare (sottotipo con mutazione della ß-catenina, paziente di sesso maschile)

2.2 Patologie non tumorali

• Cisti epatiche/degenerazione policistica del fegato (in caso di rapida progressione e sintomi clinici come senso di pressione, dolori, dispnea o infezione)
• Cisti epatiche parassitarie (echinococco)
• Calcoli intraepatici/sindrome di Caroli
• Ascessi epatici ricorrenti
• Trauma epatico

3.0 Donazione di fegato da vivente

Nella definizione dell'indicazione alla resezione epatica devono essere considerati aspetti oncologici e tecnico-chirurgici. Presupposto sono conoscenze precise dell'anatomia funzionale e segmentale del fegato nonché delle sue varianti vascolari e delle relative ramificazioni.

Aspetti oncologici

L'obiettivo della terapia chirurgica delle neoplasie maligne del fegato è la resezione R0, ovvero la resezione tumorale completa dal punto di vista macro- e microscopico. Solo nelle metastasi epatiche neuroendocrine sintomatiche può essere indicata anche una resezione R2, poiché un debulking di oltre il 90 % della massa tumorale porta all'assenza di sintomi ("chirurgia citoriduttiva").

Aspetti funzionali

La causa più importante di mortalità perioperatoria dopo resezione epatica è l'insufficienza epatica. La valutazione del rischio riveste pertanto un'importanza decisiva, poiché le possibilità terapeutiche in caso di insufficienza epatica postoperatoria sono molto limitate. La comparsa di un'insufficienza epatica postoperatoria è correlata a:

• Dimensioni e qualità del tessuto epatico residuo (cirrosi, steatosi, fibrosi)
• Presenza di colestasi o colangite
• Entità del trauma chirurgico (dimensioni della superficie di resezione, perdita ematica, durata di un'eventuale occlusione dell'ilo)
• Patologie preesistenti (assunzione di farmaci)
• Complicanze postoperatorie (fistole biliari, infezioni, ecc.)

Se il fegato non è danneggiato in precedenza e presenta una normale funzione di sintesi ed escrezione, si può considerare come valore di riferimento circa il 25-30 % del volume epatico funzionale quale parenchima epatico minimo da lasciare in caso di resezione. Presupposto a ciò è tuttavia un'ineccepibile irrorazione arteriosa e portovenosa nonché un drenaggio epatovenoso e biliare non ostacolato del tessuto epatico residuo.

In caso di fegato precedentemente danneggiato vanno considerati valori corrispondentemente più elevati. Particolarmente difficile è la valutazione della riserva funzionale di un fegato cirrotico (v. sotto).

Se con la resezione pianificata è probabile che questi valori vengano superati per difetto, va valutata la possibilità di un precondizionamento (induzione preoperatoria di ipertrofia).

Tecniche di aumento (del volume epatico):

• PVE/PVL (embolizzazione/legatura della vena porta): embolizzazione selettiva unilaterale di un ramo della vena porta (della metà epatica da resecare successivamente), al fine di ottenere un'atrofia ipsilaterale e un'ipertrofia controlaterale del tessuto epatico.
• Concetto "in-situ-split"/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy): trattamento di induzione in due fasi operatorie. Nella prima fase viene legato il ramo destro della vena porta con contemporanea devascolarizzazione portale del segmento 4 e il fegato viene sezionato lungo il ligamentum falciforme. I segmenti 4-8, completamente devascolarizzati a livello portale, rimangono in situ con irrorazione arteriosa. In tal modo il lobo epatico laterale sinistro cresce molto rapidamente e raggiunge la capacità di assumere da solo la funzione dell'organo. Nella seconda fase operatoria, per lo più entro 2 settimane, si esegue l'emiepatectomia destra allargata.
• Resezione in due/più tempi. Dapprima resezione atipica di tutti i tumori dal fegato residuo che rimarrà successivamente. Dopo l'avvenuta ipertrofia di questo lobo, i tumori rimanenti vengono rimossi in un secondo intervento.

Ulteriori alternative sono una

• Combinazione con procedure ablative (ad es. RFA = ablazione a radiofrequenza)
• Resezione chirurgica secondaria dopo chemioterapia neoadiuvante (attualmente esclusivamente nelle metastasi colorettali).

Nell'esempio mostriamo il caso di un carcinoma colangiocellulare intraepatico (iCCC), il secondo tumore epatico primario più frequente nel mondo occidentale.

L'indicazione alla resezione epatica nell'iCCC sussiste in caso di reperto tecnicamente resecabile dopo esclusione di una metastatizzazione a distanza.

Cirrosi epatica:

• La valutazione della riserva funzionale di un fegato cirrotico è difficile. Oltre alle condizioni generali fisiche e al Child-Pugh-Score, la gravità dell'ipertensione portale riveste un'importanza decisiva. I parametri più importanti per una sufficiente funzione epatica postoperatoria sono un valore normale di bilirubina e un gradiente di pressione venosa epatica < 10 mmHg. Indicatori dell'entità di un'ipertensione portale sono la dimensione della milza, la presenza di varici esofagee e la conta piastrinica (Cave: < 100.000/μl).
• In caso di cirrosi epatica, l'entità della resezione è pertanto limitata (escissioni a cuneo, mono- o bisegmentectomie). Solo nello stadio Child A senza ipertensione portale, in singoli casi, può essere possibile anche un'emiepatectomia. Una cirrosi Child C rappresenta una controindicazione alla resezione epatica.
• Vi è un rischio significativamente aumentato in presenza di ipertensione portale, dovuto alla dissezione complessa e rischiosa nell'ilo epatico.
• Dal punto di vista oncologico, entro limiti definiti (tra cui i criteri di Milano), il trapianto di fegato è considerato la terapia di scelta per l'HCC nel fegato cirrotico, poiché non solo viene trattato l'HCC ma anche la sottostante malattia epatica. Sono disponibili tassi di sopravvivenza a 5 anni fino al 70% e superiori. In linea di principio, prima del trapianto devono essere escluse l'invasione macrovascolare, le metastasi linfonodali e a distanza.
• Tuttavia, considerando la carenza di organi in Germania e i migliorati risultati operatori della chirurgia epatica anche nel fegato cirrotico, la resezione epatica parziale è considerata una legittima alternativa in caso di sufficiente funzione epatica.

Inoperabilità generale del paziente a causa di malattie di base. Un'insufficienza cardiaca marcata, una ridotta funzionalità renale e/o polmonare sono considerate controindicazioni per le resezioni epatiche maggiori.

Interessamento diffuso anche del lobo epatico sinistro

Infiltrazione nel diaframma o nel legamento epatoduodenale

Infiltrazione nella vena cava o nella confluenza delle vene epatiche

Ulteriori metastasi a distanza (ad eccezione di metastasi polmonari resecabili)

Tumore primario non controllato

Negli HCC con piccola massa tumorale in cirrosi epatica, il trapianto di fegato è considerato il metodo di scelta, ma è relativizzato dalla mancanza di disponibilità di organi.

Compromissione della funzionalità epatica con funzione residua insufficiente, cirrosi Child-B/C

Volume epatico residuo insufficiente (< 30%)

• La causa più importante di mortalità perioperatoria dopo resezione epatica è l'insufficienza epatica. La valutazione del rischio riveste pertanto un'importanza decisiva, poiché le possibilità terapeutiche in caso di insufficienza epatica postoperatoria sono molto limitate.
• Nei tumori di Klatskin si dovrebbe puntare a un volume epatico residuo del 40%, poiché il fegato è già danneggiato dalla colestasi.
• Valutazione di un condizionamento ipertrofico sul lato da conservare. Una corrispondente ipertrofia è attesa a seconda del metodo dopo 12 giorni fino a 5 settimane, ma in un fegato colestatico o cirrotico può richiedere un tempo considerevolmente più lungo.

Per le lesioni occupanti spazio del fegato, il riconoscimento precoce della malignità mediante diagnostica per immagini e la conferma istologica tramite biopsia sono il presupposto per una terapia curativa.

Una prima valutazione si ottiene attraverso l'anamnesi: dolore, sintomatologia B, precedenti patologie maligne, anamnesi di viaggio, contraccettivi orali, abuso di alcol, abuso di droghe, epatite virale, sindrome metabolica, cirrosi epatica. I fattori di rischio per una neoplasia maligna sono la cirrosi epatica, l'infezione cronica da virus dell'epatite B o dell'epatite C, l'anamnesi tumorale.

Esame clinico ed

esami di laboratorio:

Parametri importanti della funzione epatica sono la coagulazione, la colinesterasi (CHE) e i parametri della colestasi. La capacità metabolica può inoltre essere valutata mediante misurazioni della funzione epatica: test di eliminazione del verde di indocianina (ICG); test del respiro con 13C-metacetina, cosiddetto LiMAx (Liver Maximum Capacity Test); un test segmentario della funzione epatica è rappresentato dalla scintigrafia epatobiliare (HBS).

Marcatori tumorali: alfa-fetoproteina; CA 19-9 (Carbohydrate-Antigen 19-9); CEA

Ascessi epatici: febbre, emocolture positive, anamnesi di viaggio

Malattie parassitarie, ad es. echinococcosi → sierologia

Ecografia: L'ecografia transaddominale costituisce la spina dorsale della diagnostica per immagini primaria (=screening). La valutazione delle lesioni epatiche focali con l'ecografia nativa in B-mode e l'ecografia duplex color-Doppler consente una classificazione affidabile fino al 60 % dei casi (ad es. cisti, emangiomi tipici, alterazioni focali della distribuzione del grasso).

L'esame ecografico intraoperatorio rientra nello standard di ogni resezione epatica. In molti casi vengono rilevati focolai aggiuntivi oppure, attraverso la valutazione dell'architettura vascolare e soprattutto della dinamica del mezzo di contrasto nel tessuto, è spesso possibile un inquadramento diagnostico differenziale delle lesioni.

Per una valutazione più approfondita di una lesione occupante spazio del fegato è necessario un esame dinamico con valutazione del comportamento del mezzo di contrasto nelle diverse fasi di perfusione del fegato.

CEUS (contrast-enhanced ultrasound): attraverso la valutazione dell'architettura vascolare e soprattutto della dinamica del mezzo di contrasto nel tessuto è spesso possibile un inquadramento diagnostico differenziale delle lesioni. L'ecografia con mezzo di contrasto rappresenta il gold standard nella diagnostica delle alterazioni epatiche benigne. Con l'ecografia con mezzo di contrasto si ottiene la rappresentazione della perfusione epatica in "tempo reale". Il comportamento del mezzo di contrasto di una lesione occupante spazio del fegato può essere osservato nella fase arteriosa, portale venosa e venosa tardiva. Le diverse entità mostrano in tal caso pattern caratteristici. Il vantaggio è l'indipendenza dalla funzione renale ed epatica, lo svantaggio è la dipendenza dall'operatore e la mancanza di una comparabilità oggettiva.

TC con mezzo di contrasto i.v. in 3(4) fasi (nativa, arteriosa, portale venosa, venosa)

• La procedura standard per la pianificazione operatoria e il chiarimento della resecabilità è la tomografia computerizzata spirale rapida multifasica con mezzo di contrasto (mdc) a basso spessore di strato.
• In tal modo si ottiene una rappresentazione ad alta risoluzione delle strutture arteriose, portali venose e venose. La maggior parte delle lesioni epatiche può essere già così classificata con elevata sensibilità e specificità.
• I vantaggi della TC sono l'ampia disponibilità e la breve durata dell'esame. Gli svantaggi sono l'esposizione alle radiazioni, la situazione in caso di patologie tiroidee o di limitazioni della funzione renale.
• Con un apposito software di elaborazione è possibile stimare il volume tumorale, il volume epatico totale e il volume epatico residuo dopo la resezione.
• Riguardo alla funzione epatica la TC fornisce solo indicazioni indirette: milza ingrandita, vena ombelicale ricanalizzata, lobo caudato prominente, vie biliari dilatate.
• In presenza di steatosi il valore informativo sui focolai epatici è limitato.
• Uno svantaggio è la rappresentazione carente del sistema delle vie biliari.

RM (Risonanza Magnetica)

• Impiego di mezzi di contrasto epatospecifici prevalentemente escreti per via biliare (Gd-EOB = mezzo di contrasto a escrezione biliare)
• Il vantaggio della RM è la buona differenziabilità tra tumori epatici benigni e maligni
• Anche l'accuratezza di rilevamento e la caratterizzazione delle lesioni in caso di cirrosi sembrano aumentate rispetto ai mezzi di contrasto convenzionali.
• Limitazioni si presentano in caso di impianti, claustrofobia o limitazioni della funzione renale.
• Con la possibilità delle sequenze 3-D è possibile eseguire una volumetria esatta del fegato e una pianificazione virtuale della resezione mediante la rappresentazione anatomica dei vasi epatici, come nella TC con mdc.
• La MRCP (colangiopancreatografia con risonanza magnetica) è lo strumento ideale per la rappresentazione non invasiva del sistema biliare.
• Nel iCCC, la RM con colangiografia (RM/MRCP) basata su un mezzo di contrasto epatospecifico con rappresentazione dei dotti biliari intra- ed extraepatici rappresenta il gold standard.

PET-TC (tomografia a emissione di positroni in combinazione con una TC)

• La tomografia a emissione di positroni (PET) in combinazione con la TC e il F18-fluoro-desossi-D-glucosio (FDG) come radiofarmaco è adatta al rilevamento della maggior parte delle metastasi epatiche, in particolare nel carcinoma colorettale.
• A causa del peggiore rilevamento delle singole lesioni rispetto alla RM, essa riveste un ruolo nella stadiazione total body, quando è necessaria una diagnostica completa dell'ambiente circostante sia per tumori primari intraepatici che extraepatici, ovvero ancor prima della pianificazione concreta dell'intervento.
• Individuazione di una metastatizzazione a distanza occulta.

Riassunto:

La corretta rappresentazione radiologica preoperatoria dell'esatta estensione del carico tumorale è determinante per un concetto di trattamento curativo.

Ai metodi di imaging devono essere posti i seguenti requisiti:

• Chiara visualizzazione di tutti i tumori da resecare
• Relazione degli stessi con le strutture vascolari e biliari
• Rilevamento delle varianti anatomiche della vascolarizzazione. Le più frequenti sono un'arteria epatica destra (propria o accessoria) proveniente dall'arteria mesenterica superiore e un'arteria epatica sinistra (propria o accessoria) proveniente dall'arteria gastrica sinistra.
• Differenziazione da eventuali lesioni epatiche benigne
• Determinazione del volume tumorale, del volume epatico totale e del volume epatico residuo
• Valutazione della funzione epatica totale e residua: la funzione epatica postoperatoria dopo resezione epatica può essere anticipata preoperatoriamente sulla base di una volumetria mediante TC o RM (software di pianificazione chirurgica) e della misurazione della funzione epatica, ad es. tramite LiMAx.

Drenaggio endoscopico prima della resezione:

• Un drenaggio biliare preoperatorio è sempre necessario in caso di colangite acuta, colestasi, malnutrizione indotta da iperbilirubinemia, nonché prima di un'embolizzazione della vena porta o di una chemioterapia neoadiuvante.
• Gli stent dovrebbero in linea di principio essere evitati, poiché ogni intervento con somministrazione di mezzo di contrasto sul sistema biliare comporta una contaminazione batterica con il rischio di colangite e di infezione perioperatoria. Tuttavia, in presenza di colestasi aumenta la disfunzione epatica, responsabile di una maggiore morbilità e mortalità. Per questo motivo gli stent sono spesso inevitabili.
• Se è necessario un drenaggio, dovrebbero essere decompresse primariamente le vie biliari del fegato residuo.
• Il drenaggio endoscopico è da preferire a quello percutaneo transepatico, poiché con la puntura aumenta il rischio di batteriemia, di disseminazione di cellule tumorali e di trauma alla porzione epatica residua dopo la resezione.
• Prima del posizionamento dello stent dovrebbe essere completato l'imaging necessario per chiarire la resecabilità. Uno stent in sede rende inoltre più difficile la valutazione intraoperatoria della resecabilità.

In caso di aumentato rischio cardiopolmonare, chiarimento dell'operabilità mediante diagnostica di approfondimento (ECG da sforzo, ecocardiografia, coronarografia, test di funzionalità polmonare)

Se necessario, intervento nutrizionale mirato in caso di malnutrizione

Sufficiente capacità di terapia intensiva per i pazienti a rischio

Determinazione del gruppo sanguigno con sufficiente riserva trasfusionale ( 4-6 unità di emazie concentrate, se necessario FFP o concentrati piastrinici) !

È consigliabile un lassativo leggero o un clistere il giorno precedente.

Somministrazione antibiotica preoperatoria in single-shot (cefalosporina di 2ª generazione ½ h prima dell'incisione cutanea)

Per l'informazione del paziente dovrebbero essere utilizzati moduli di consenso informato standardizzati. Questi includono anche corrispondenti disegni anatomici in cui è possibile riportare il reperto. Si dovrebbe informare sulle alternative e sulle possibilità di trattamento aggiuntive; in particolare, dovrebbero sempre essere discusse le misure interventistiche o le estensioni dell'intervento primario.

Prima di ogni resezione epatica programmata si dovrebbe informare anche su una colecistectomia.

Rischi generali

• Emorragia
• Emorragia postoperatoria
• Ematoma
• Necessità di trasfusioni con i corrispondenti rischi trasfusionali
• Tromboembolia
• Infezione della ferita
• Ascesso
• Lesione di organi/strutture adiacenti (stomaco, esofago, milza, diaframma)
• Deiscenza della parete addominale (laparocele acuto)
• Ernia cicatriziale
• Intervento secondario
• Letalità

Rischi specifici

• Necrosi del parenchima epatico
• Fistola biliare
• Biloma
• Emobilia
• Peritonite biliare
• Stenosi delle vie biliari
• Versamento pleurico
• Embolia gassosa (per apertura involontaria o inavvertita delle vene epatiche)
• Trombosi della vena porta
• Trombosi dell'arteria epatica
• Insufficienza epatica cronica
• Insufficienza epatica con coma epatico
• Recidiva tumorale