Ernie della parete addominale
Le ernie della parete addominale primarie (ernie ombelicali, ernie epigastriche) e secondarie (ernie incisionali) sono tra le indicazioni chirurgiche più frequenti in chirurgia generale e viscerale. Nel 2018 in Germania sono state trattate in regime di ricovero 60.566 ernie ombelicali, 49.387 ernie incisionali e 10.695 ernie epigastriche [1]. Nonostante la frequenza di questi interventi, la disponibilità di dati basati sull'evidenza per decisioni terapeutiche specifiche è considerata insufficiente nelle linee guida [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilizzo di tecniche con rete rappresenta lo standard nel trattamento delle ernie della parete addominale [2, 3, 4, 5, 6]. In particolare, il posizionamento retromuscolare della rete dietro la muscolatura della parete addominale e all'esterno della cavità addominale è considerato preferibile [2, 3, 4, 5, 6].
Per ridurre l'elevato tasso di complicanze della ferita negli interventi aperti ed evitare i potenziali rischi del contatto della rete con i visceri addominali nella tecnica IPOM, sono state sviluppate diverse tecniche innovative [3, 4, 6]. Questi nuovi approcci si caratterizzano per il posizionamento della rete attraverso piccole incisioni o per via endoscopica nello strato sublay/retromuscolare/preperitoneale.
Classificazione delle ernie della parete addominale
La European Hernia Society ha sviluppato una classificazione per le ernie della parete addominale primarie e secondarie [7]. In relazione al loro diametro del difetto, le ernie della parete addominale primarie come le ernie ombelicali e le ernie epigastriche vengono classificate in piccole (< 2 cm), medie (≥ 2–4 cm) e grandi (> 4 cm). Tuttavia, questa semplice classificazione nelle ernie della parete addominale primarie sulla linea mediana è problematica, soprattutto in presenza contemporanea di una diastasi dei retti. In queste situazioni è consigliabile determinare e considerare la larghezza e la lunghezza della diastasi dei retti [8].
La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale (ernie incisionali) si basa inizialmente sulla localizzazione mediale e laterale del difetto nella parete addominale [7]). La localizzazione del difetto delle ernie incisionali mediali viene poi definita con maggiore precisione mediante le indicazioni subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Per i difetti laterali si distingue tra sottocostale, laterale, iliaco e lombare. Poiché la larghezza del difetto ha un'influenza sfavorevole sull'esito postoperatorio nel trattamento delle ernie incisionali, essa viene particolarmente considerata nella classificazione. A seconda della larghezza del difetto, le ernie incisionali variano in W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) e W3 (> 10 cm) [7]. Se sono presenti più difetti erniari (ernia "a groviera"), essi vengono riuniti nella misurazione della lunghezza e della larghezza del difetto. A causa dei risultati peggiori, le ernie incisionali recidive, che rappresentano circa il 25% dell'incidenza totale delle ernie incisionali, vengono classificate separatamente [7, 9, 10].
Diagnostica
Nella diagnosi delle ernie della parete addominale, oltre agli esami clinici, vengono utilizzati anche l'ecografia, la risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata (TC) [11]. Una revisione sistematica sulla diagnostica delle ernie incisionali giunge alla conclusione che la prevalenza dell'ernia incisionale aumenta quando vengono applicati altri metodi diagnostici rispetto al solo esame clinico [13]. Confrontando i diversi metodi diagnostici, l'esame TC fornisce i risultati più affidabili [11].
Le ernie della parete addominale con larghezze del difetto superiori a 10 cm sono considerate ernie complesse [12]. In questi pazienti si richiede sempre più un esame TC o RM preoperatorio per la pianificazione della strategia operatoria e la valutazione del rischio, poiché di norma è necessaria una separazione delle componenti, sul cui aumentato tasso di complicanze i pazienti devono essere informati preoperatoriamente [13, 15]. Un esame TC o RM fornisce anche indicazioni sullo stato della muscolatura della parete addominale, il che è determinante per la pianificazione dell'appropriata procedura di ricostruzione [13].
Tailored Approach
Per il trattamento delle ernie della parete addominale a partire da una dimensione del difetto di ≥ 2 cm si raccomanda una tecnica con rete [2]. Le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society indicano che l'impiego di una rete nelle ernie epigastriche e ombelicali è indicato già a partire da un diametro di ≥ 1 cm [3]. Una tecnica di sutura dovrebbe essere applicata solo per difetti di < 1 cm [3].
A causa delle diverse raccomandazioni, esiste un margine di discrezionalità per i difetti da 1 a 2 cm. Nelle ernie primarie della parete addominale, almeno a partire da un diametro del difetto superiore a 2 cm, dovrebbe essere utilizzata una tecnica con rete [2, 3]. Una tecnica di rete preperitoneale è raccomandata nelle linee guida dell'American Hernia Society e della European Hernia Society per difetti fino a 4 cm, tuttavia esiste anche la possibilità di trattare il difetto mediante le tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP o TES.
Le raccomandazioni sopra menzionate valgono in primo luogo per i pazienti senza obesità (indice di massa corporea [BMI] < 30 kg/m²) e/o diastasi dei retti, nonché per difetti fino a 4 cm di diametro. Studi attuali mostrano che, in caso di obesità, l'IPOM laparoscopico presenta un tasso di complicanze della ferita inferiore rispetto alle procedure aperte nelle ernie della parete addominale [5, 6]. Pertanto, in caso di obesità, dovrebbero essere applicate prevalentemente tecniche minimamente invasive [5, 6]. Alle nuove tecniche come E/MILOS, eTEP e TES può essere data priorità per evitare i rischi del posizionamento intraddominale della rete, sebbene finora non esistano studi comparativi.
In un'ernia primaria della parete addominale con contemporanea diastasi dei retti, la tecnica di rete preperitoneale e l'IPOM laparoscopico non sono sufficienti [4, 5, 6]. In questo caso si prestano le nuove tecniche minimamente invasive, in cui la rete viene posizionata nello strato sublay [4, 5, 6]. In alternativa, le porzioni mediali dei due foglietti anteriori delle guaine dei retti possono essere utilizzate per ricostruire anatomicamente la linea alba e chiudere il difetto. Nella Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR) la rete viene utilizzata esclusivamente per l'augmentation [14].
Nei difetti > 4 cm si dovrebbe procedere come per le ernie incisionali. Dopo incisioni laterali, combinate laterali e mediali, nonché dopo precedenti riparazioni di ernie incisionali con reti, le tecniche sublay non sono di solito possibili a causa delle notevoli alterazioni cicatriziali dello strato extraperitoneale/retromuscolare.
Possibili marcatori di rischio per risultati sfavorevoli
Un'analisi mostra che le tecniche di sutura nelle ernie ombelicali con un diametro inferiore a 2 cm presentano un tasso di recidiva nettamente più elevato rispetto alle tecniche con rete [15]. Anche il sesso femminile è associato a un rischio di recidiva più elevato [15]. Le tecniche di sutura presentano tuttavia minori complicanze postoperatorie. Sebbene l'IPOM laparoscopico presenti un rischio inferiore di complicanze postoperatorie nelle piccole ernie ombelicali (< 2 cm), le complicanze intraoperatorie, le recidive, il dolore cronico e le complicanze generali sono più frequenti [15].
Nell'ernia ombelicale con maggiori ampiezze del difetto e negli interventi open bisogna aspettarsi un maggior numero di complicanze postoperatorie, reinterventi legati a complicanze e complicanze generali [16]. Il rischio di dolore a riposo e sotto carico, nonché di dolore cronico che richiede terapia al follow-up a 1 anno è aumentato nelle donne e in presenza di dolore preesistente [16, 17]. Un'aumentata ampiezza del difetto, un BMI elevato e una localizzazione laterale del difetto portano a un numero significativamente maggiore di recidive [16].
Aspetti tecnici
1. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie della parete addominale
1.1 Tecnica di sutura
Per l'esecuzione della tecnica di sutura nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti inferiori a un centimetro non è raccomandato il materiale di sutura a rapido riassorbimento. Tuttavia, in letteratura esiste solo un'evidenza limitata per il materiale di sutura a lento riassorbimento e non riassorbibile [3]. Possono essere applicate sia una tecnica di sutura continua sia una tecnica di sutura a punti staccati. La chiusura del difetto dovrebbe avvenire bordo a bordo.
1.2 Tecnica con rete preperitoneale
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti di ≥ 1–4 cm senza diastasi dei retti è raccomandata la tecnica con rete preperitoneale [3]. Si dovrebbe evitare un allargamento del difetto allo scopo di semplificare il posizionamento della rete. Per impedire un contatto diretto dei visceri addominali con la rete, si utilizzano parti del sacco erniario per chiudere la lacuna peritoneale. La rete non riassorbibile (per lo più rotonda) dovrebbe sovrapporsi al difetto di 3 cm su tutti i lati; di conseguenza il peritoneo deve essere scollato dalla parete addominale tutt'intorno al difetto su tutti i lati. La fissazione della rete avviene mediante suture non riassorbibili. Successivamente il difetto fasciale viene chiuso sopra la rete con suture a lento riassorbimento o non riassorbibili.
2. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie e secondarie della parete addominale
2.1 Tecnica laparoscopica intraperitoneale onlay mesh
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, la tecnica laparoscopica IPOM è raccomandata per le ernie primarie della parete addominale di maggiori dimensioni e nei pazienti con un rischio aumentato di complicanze della ferita [3]. Ciò riguarda in particolare i pazienti con obesità (indice di massa corporea ≥ 30 kg/m²) e i pazienti con una dimensione del difetto superiore a 4 cm [3]. Nelle ernie incisionali il difetto non dovrebbe presentare una dimensione superiore a 8-10 cm [5, 6]. Nell'applicazione della tecnica laparoscopica IPOM si dovrebbe sempre puntare alla chiusura del difetto [3, 5, 6]. In tal modo si riduce il tasso di sieromi, si evita una residua protrusione della parete addominale e si minimizzano le recidive [3, 5, 6]. La rete deve sovrapporsi al difetto di almeno 5 cm su tutti i lati [3, 5, 6]. La fissazione della rete avviene mediante tacker e suture [3, 5, 6].
2.2 Tecniche di sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP e TES
Le tecniche mininvasive sublay offrono, nelle ernie primarie della parete addominale, un'alternativa alla tecnica protesica preperitoneale e all'IPOM laparoscopico, in particolare in associazione con obesità e/o diastasi dei retti. Nelle ernie incisionali rappresentano un'alternativa all'intervento sublay aperto e all'IPOM laparoscopico quando sono presenti difetti di 8-10 cm.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic]mini/less open sublay)
L'operazione E/MILOS è una procedura ibrida mininvasiva che consente l'inserimento di grandi reti sintetiche nella parete addominale mediale e laterale. L'intervento inizia con una tecnica mini-aperta con incisioni fino a 5 cm ("mini-open"), eventualmente 6-12 cm ("less open") [18, 19]. La dissezione procede quindi per via transerniale, sia con strumenti laparoscopici dotati di illuminazione sotto visione diretta, sia con endoscopia senza gas. Dopo l'inserimento di un monoport o di un trocar ottico bloccabile a tenuta di gas, l'operazione MILOS può essere eseguita per via endoscopica [18, 19].
Dopo la classica preparazione del sacco erniario e dei margini fasciali, il sacco erniario viene aperto, il contenuto identificato, riposizionato o resecato. Le aderenze intraddominali possono essere liberate attraverso il difetto erniario sia in modo aperto sia per via laparoscopica. Dopo l'eventuale resezione delle porzioni eccedenti del sacco erniario, il peritoneo viene chiuso e si procede alla dissezione smussa strettamente extraperitoneale dello strato retromuscolare. Con la completa preparazione del compartimento mediale, reti sintetiche standard fino a una dimensione massima di circa 40 × 20 cm possono essere posizionate in piano sul letto della rete. Grazie all'overlap del difetto della rete di almeno 5 cm, di norma si può rinunciare alla fissazione [4]. Nell'operazione MILOS è possibile anche una separazione posteriore dei componenti. Le ernie giganti con "loss of domain" non sono adatte alla tecnica MILOS.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
La tecnica eTEP si basa sulle esperienze con la plastica protesica totalmente extraperitoneale (TEP) nel trattamento delle ernie inguinali [20]. Nelle ernie a livello e al di sopra dell'ombelico, il primo accesso viene scelto nell'area della guaina del retto destro, alcuni centimetri al di sotto dell'ombelico [20]. Dopo l'esposizione del foglietto anteriore della guaina del retto destro, questa viene aperta, il muscolo retto lateralizzato, quindi viene introdotto un trocar a palloncino per via extraperitoneale e qui viene dilatato uno spazio corrispondente. Dopo l'introduzione di un trocar ottico a tenuta di gas e l'insufflazione di CO2, due trocar operativi possono quindi essere posizionati sotto visione al di sopra della sinfisi. Successivamente si procede a un cambio della direzione di lavoro, in cui entrambi i foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono staccati al margine mediale, collegando così tra loro entrambi gli spazi retrorettali [20].
In corrispondenza dell'ombelico o prossimalmente ad esso si incontra il sacco erniario. Questo viene aperto al margine, il contenuto viene ridotto o resecato. Successivamente, i due foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono staccati medialmente fino al processo xifoideo al di sopra della breccia erniaria. Attraverso la chiusura del difetto mediante sutura nella regione dell'ernia si crea lo stesso spazio retrorettale come nell'intervento E/MILOS. Sul letto protesico costituito dai foglietti posteriori della guaina dei retti, dal peritoneo e dalla fascia transversalis può quindi essere posizionata una rete sufficientemente grande [20]. Per quanto riguarda la tecnica eTEP, esistono diverse modifiche relative agli accessi ovvero al posizionamento dei trocar [21].
2.2.3 TES (tecnica sublay totalmente endoscopica)
La tecnica TES si differenzia dal metodo eTEP solo per il fatto che lo spazio extraperitoneale non viene creato mediante un trocar ottico nella guaina del retto destra al di sotto dell'ombelico, bensì tramite un trocar ottico direttamente al di sopra della sinfisi e mediante la creazione dello spazio extraperitoneale con dissezione smussa. Non appena lo spazio extraperitoneale è aperto, possono essere introdotti sotto visione due trocar operatori [22]. Le ulteriori fasi di dissezione e posizionamento della rete procedono quindi secondo il metodo eTEP [22].
3. ELAR (ricostruzione della linea alba assistita per via endoscopica)
In particolare nelle donne giovani e magre dopo il parto, la ricostruzione della linea alba assistita per via endoscopica può essere considerata un'alternativa terapeutica per il trattamento delle ernie primarie della parete addominale con concomitante diastasi dei retti [4, 8, 14, 23].
Con questo metodo si esegue un'incisione cutanea arciforme con circoscrizione dell'ombelico a sinistra, che viene proseguita fino a 2 cm prossimalmente lungo la linea mediana. Analogamente all'intervento E/MILOS per la riparazione delle ernie ombelicali ed epigastriche sintomatiche, si procede quindi al trattamento classico del sacco erniario. Dopo aver scollato l'ombelico dalla fascia della parete addominale, si disseca liberamente la parte mediale dei due foglietti anteriori della guaina dei retti nella regione della diastasi dei retti. La dissezione procede prossimalmente e distalmente a partire dall'ombelico finché la distanza tra i due muscoli retti è di soli 2 cm, il che, a seconda del reperto, può eventualmente essere necessario fino al processo xifoideo e fino a ben al di sotto dell'ombelico. La dissezione oltre l'incisione cutanea richiede l'impiego di una videocamera endoscopica con fonte di luce.
Successivamente, il foglietto anteriore delle guaine dei retti viene inciso a circa 1-2 cm dal margine mediale e le due porzioni mediali dei foglietti anteriori delle guaine dei retti vengono adattate sulla linea mediana con una sutura continua non riassorbibile. In questo modo si crea una nuova linea alba, i difetti vengono chiusi e la muscolatura retta migra nuovamente verso la linea mediana. Per una ricostruzione anatomica completa, una rete viene suturata nel difetto in sostituzione del foglietto anteriore delle guaine dei retti. Questo metodo è considerato la tecnica più semplice di separazione dei componenti e viene eseguito anche senza rinforzo aggiuntivo con rete come "release miofasciale" nella chirurgia plastica [14, 23].
4. Tecniche chirurgiche nelle ernie secondarie della parete addominale
Finora l'IPOM laparoscopico e la tecnica sublay erano le tecniche chirurgiche abituali per un'ernia incisionale semplice con una larghezza del difetto di < 8–10 cm [5,6]. A causa dei possibili pericoli di un posizionamento intraddominale della rete, l'IPOM laparoscopico viene sempre più sostituito da tecniche sublay minimamente invasive [24]. Ciò ha portato alla nascita del "tailored retromuscular approach", il che significa che le diverse tecniche retromuscolari (E/MILOS, eTEP e TES, sublay, separazione posteriore dei componenti/transversus abdominis release) vengono impiegate a seconda della larghezza del difetto e delle caratteristiche individuali del paziente.
Le tecniche fondamentali di E/MILOS, eTEP, TES e IPOM laparoscopico sono già state presentate per le ernie primarie della parete addominale. Che le ernie incisionali possano essere trattate in modo efficiente mediante la tecnica E/MILOS è già stato dimostrato nel confronto con l'intervento sublay aperto e l'IPOM laparoscopico [19].
4.1 Tecnica sublay aperta
La tecnica sublay descrive una posizione retromuscolare preperitoneale della rete, che idealmente comprende una ricostruzione della linea mediana con chiusura della fascia sopra la rete. La rete viene impiantata sul foglietto posteriore della guaina del retto e sulla fascia transversalis, al di sotto del M. rectus abdominis [24]. Un buon supporto per la rete con adeguata vascolarizzazione e un minore rischio di infezione sono le ragioni dei vantaggi di questa tecnica. In questa procedura chirurgica la pressione intraddominale grava sulla rete come componente più forte della chiusura e ne favorisce la fissazione. In questo modo è possibile ottenere un basso tasso di recidiva [25, 26].
4.2 Separazione posteriore dei componenti/Transversus abdominis release
I primi passi del transversus abdominis release sono simili alla tecnica sublay. Pertanto, l'intervento sublay può essere esteso intraoperatoriamente al transversus abdominis release quando, in caso di difetti più grandi, il distacco dei foglietti posteriori delle guaine dei retti non è sufficiente per la chiusura del difetto per mancanza di un letto protesico sufficientemente ampio. Le considerazioni terapeutiche differenziali devono tenere conto del transversus abdominis release nelle ernie incisionali mediane con una larghezza del difetto ≥ 10 cm. A tal fine, una tomografia computerizzata preoperatoria è molto utile.
Con il distacco dei due foglietti posteriori della guaina del retto dal processo xifoideo fino alla linea arcuata, la parte sublay del transversus abdominis release è completata. Lo spazio tra il processo xifoideo e il "fatty triangle" è aperto cranialmente, e lo spazio preperitoneale tra i muscoli retti e la fascia transversalis/peritoneo o sinfisi e vescica è accessibile caudalmente. In questo modo è disponibile un letto protesico extraperitoneale, sul quale possono essere posizionate protesi di 30 x 30 cm e maggiori.
Secondo le prime pubblicazioni, è anche possibile applicare la tecnica open transversus abdominis release come complemento all'eTEP, all'E/MILOS o in modalità robot-assistita [3, 27].
4.3 IPOM aperto
Un posizionamento della protesi extraperitoneale o retromuscolare di solito non è possibile nelle ernie incisionali dopo incisioni trasverse, laterali e combinate medio-laterali, così come nelle recidive a causa di cicatrizzazioni marcate [27]. In questi casi, la tecnica IPOM aperta è l'unica opzione terapeutica [27]. Rispetto alla tecnica sublay, la tecnica IPOM aperta comporta più dolore cronico al follow-up a 1 anno [28]. In letteratura, esiste una differenza considerevole nei tassi di complicanze postoperatorie e di recidiva per l'IPOM aperto. Un'ampia sovrapposizione della protesi, l'evitare la dissezione nella parete addominale e una chiusura del difetto sono necessari per ottenere risultati migliori con l'IPOM aperto [27]. È anche possibile utilizzare parti del sacco erniario come chiusura del difetto [27].
4.4 Onlay aperto
Uno studio ha dimostrato che la tecnica onlay presenta un tasso comparativamente elevato di complicanze postoperatorie rispetto alla tecnica sublay [29]. Un'analisi del registro Herniamed ha mostrato che non vi erano differenze sostanziali nei risultati per le ernie incisionali piccole e laterali tra le tecniche sublay e onlay [30].
Una sovrapposizione sufficiente della protesi (almeno 5 cm) e una chiusura del difetto conducono a risultati più favorevoli anche nell'onlay aperto. È anche possibile utilizzare un sacco erniario sdoppiato per la chiusura del difetto. Nel postoperatorio dovrebbero essere utilizzati un drenaggio ed eventualmente anche fasce addominali, poiché i sieromi si verificano più frequentemente in un onlay aperto [29].
Chirurgia robot-assistita delle ernie ventrali della parete addominale
Lo sviluppo di procedure retromuscolari robot-assistite ha permesso progressi significativi nella chirurgia delle ernie della parete addominale ventrale. Con la disponibilità dei robot, gli interventi con posizionamento retromuscolare della rete possono ora essere eseguiti anche in modo completamente mininvasivo.
Nel 2018, Muysoms et al. e Belyansky et al. hanno descritto modifiche robotiche delle procedure chirurgiche mininvasive con rinforzo retromuscolare con rete per un trattamento completamente mininvasivo delle ernie della parete addominale [31, 32]. Mentre Muysoms ha descritto una riparazione transaddominale robot-assistita delle ernie ombelicali con tecnica retromuscolare (patchplastica ombelicale retromuscolare transaddominale robotica, r-TARUP), Belyansky ha preferito un accesso extraperitoneale per una "enhanced view totally extraperitoneal plasty" robotica (r-eTEP). Con l'ausilio della robotica è possibile eseguire in modo mininvasivo anche il transversus abdominis release consolidato nella chirurgia aperta [33].
Finora esistono solo studi randomizzati controllati completati con follow-up a lungo termine sul posizionamento robotico della rete IPOM. In uno studio multicentrico di Dhanani et al. sono stati randomizzati 124 pazienti, di cui 101 hanno completato il follow-up a 2 anni [34]. Mentre nella prima pubblicazione non erano state riscontrate differenze significative nel decorso perioperatorio, l'analisi dei risultati a 2 anni ha ora mostrato i primi vantaggi della tecnica robotica, con un tasso di recidiva inferiore e un tasso di reintervento significativamente più basso [34, 35]. Per le procedure retromuscolari sono attualmente disponibili solo revisioni sistematiche e metanalisi sul decorso perioperatorio; mancano studi con un follow-up più lungo.
Nel 2021, Bracale et al. hanno pubblicato una metanalisi che includeva studi pubblicati fino a settembre 2020 che confrontavano il transversus abdominis release aperto e robotico [36]. In questa revisione sistematica, il gruppo robotico ha mostrato un tasso complessivo di complicanze nettamente inferiore, una degenza ospedaliera significativamente più breve e una durata dell'intervento significativamente più lunga. Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nel tasso di infezioni della ferita.
Nel 2022, Dewulf et al. hanno pubblicato uno studio osservazionale caso-controllo condotto in due centri erniologici europei, in cui sono stati confrontati i risultati postoperatori precoci di un totale di 90 interventi di transversus abdominis release robotici e 79 aperti [37]. È stato rilevato che la durata della degenza ospedaliera postoperatoria era significativamente più breve nel gruppo robotico (3,4 vs. 6,9 giorni). Nel gruppo aperto si sono verificate significativamente più frequentemente complicanze gravi (20,3 % vs. 7,8 %) e complicanze della ferita (12,7 % vs. 3,3 %).