Gestione perioperatoria - Riparazione di ernia incisionale, sublay aperto

Secondo le linee guida dell'EHS e dell'AHS, la tecnica sublay aperta è un'opzione per il trattamento delle ernie della parete addominale primarie e secondarie con difetti compresi tra 4 e 10 cm.

In caso di posizionamento retromuscolare della rete dietro il M. rectus abdominis, questa tecnica è particolarmente indicata per i difetti della linea mediana.

Nella situazione di incarcerazione, a seconda del grado di contaminazione, il trattamento con una rete sintetica è indicato solo con grande cautela.

Grazie alla dimostrazione dello strato retromuscolare come sede ottimale della rete, negli ultimi anni si è assistito a una rinascita della procedura sublay aperta nella chirurgia dell'ernia incisionale.

La tecnica sublay descrive una posizione retromuscolare preperitoneale della rete, che idealmente comprende una ricostruzione della linea mediana con chiusura della fascia sopra la rete. In questo modo si ottiene un buon contrappoggio della rete, in cui la pressione intra-addominale grava sulla rete come componente più forte della chiusura e ne sostiene la fissazione.

In linea di principio, l'indicazione alla riparazione di un'ernia della parete addominale è sempre presente, poiché il difetto erniario e il volume degli organi extra-addominali tenderanno di norma ad aumentare ulteriormente. Nei difetti più grandi mancano gli elementi stabilizzanti ventrali della muscolatura del tronco. Le attività fisicamente impegnative e lo sport possono essere fortemente limitati fino a diventare impossibili.

Fa eccezione soltanto il reperto occasionale nell'ambito di un'imaging in sezione eseguito per altri motivi. In assenza di sintomi, in questo caso non sussiste necessariamente un'indicazione chirurgica.

Negli interventi elettivi sono obbligatorie condizioni cutanee prive di infezione; le ulcere da decubito e le infezioni cutanee superficiali devono essere inizialmente trattate in modo primariamente conservativo.
L'indicazione alla riparazione dell'ernia nei pazienti con cirrosi epatica e ascite deve essere valutata criticamente; se necessario, va considerata un'ottimizzazione preoperatoria della funzione epatica. In caso di gravi disturbi della coagulazione (Quick < 50 %, PTT > 60 s, piastrine < 50 /nl) e di ipertensione portale marcata con caput medusae, si dovrebbe rinunciare all'intervento, in particolare a causa del rischio di un sanguinamento incontrollabile dai vasi della parete addominale.
È inoltre importante una buona situazione respiratoria, non compromessa da infezioni acute. In caso di infezioni respiratorie, un intervento elettivo deve assolutamente essere rinviato.

L'ernia della parete addominale è una diagnosi clinica e di solito è già ben riconoscibile nel paziente in piedi. È opportuno esaminare il paziente anche in posizione supina e rilassata. Se si chiede al paziente di sollevare il tronco, nelle ernie incisionali riducibili è di norma possibile valutare il margine fasciale, l'estensione del difetto fasciale e i muscoli circostanti.

Nelle ernie primarie di dimensioni ridotte l'ecografia addominale rappresenta una metodica di imaging significativa.

Per determinare la localizzazione del difetto e l'estensione del difetto, in particolare nelle ernie incisionali, e per rappresentare l'anatomia della parete addominale, la TC è la metodica diagnostica migliore, in alternativa la RM.

In caso di precedenti riparazioni di ernie incisionali, un adeguato referto operatorio è spesso utile, soprattutto se è già stata eseguita una plastica con rete. In questo caso, oltre alla precisa tecnica chirurgica (posizionamento extra- o intraperitoneale della rete, augmentation o bridging del difetto fasciale), riveste particolare importanza anche il tipo di materiale della rete.

In caso di reperti estesi, si raccomanda una accurata diagnostica funzionale cardiopolmonare a causa dell'aumento della pressione dopo la riduzione dei visceri fuoriusciti.

Per una migliore caratterizzazione dell'ernia presente, dovrebbe essere utilizzata la classificazione della EHS.

Classificazione delle ernie ventrali primarie

Classificazione delle ernie ventrali secondarie (ernie incisionali)

La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale si basa inizialmente su una localizzazione mediale o laterale del difetto nella parete addominale.

La localizzazione del difetto delle ernie mediali viene quindi delimitata più precisamente in subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Lateralmente i difetti vengono suddivisi in subcostali, laterali, iliaci e lombari.

Ulteriore considerazione viene data all'ampiezza del difetto delle ernie incisionali: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) e W3 (> 10 cm).

Se sono presenti più difetti erniari (ernia a griglia, ernia a groviera), la loro dimensione è determinata dalla lunghezza e dalla larghezza totali.

• Controllo delle situazioni infettive
• Gestione dei farmaci in caso di immunosoppressione o anticoagulazione
• Controllo dei fattori di rischio cardiaci e polmonari
• In caso di eventrazione avanzata dei visceri, condizionamento della parete addominale nell'esempio mostrato mediante un pneumoperitoneo progressivo preoperatorio.
• A tal fine, almeno 10 giorni prima dell'intervento programmato, viene posizionato per via laparoscopica un catetere venoso centrale a 1 lume attraverso un trocar nello spazio intraperitoneale. Nell'arco di 10 giorni viene insufflato un litro di aria ambiente al giorno nella cavità peritoneale utilizzando un filtro, ottenendo così una distensione della parete addominale.
• Nel frattempo viene utilizzata più frequentemente la tossina botulinica, che viene iniettata sotto guida ecografica nella muscolatura addominale laterale 4 settimane prima dell'intervento e porta a un guadagno di lunghezza di 4-5 cm per lato mediante il rilassamento della parete addominale (paralisi transitoria).
• È utile uno svuotamento intestinale, mentre non è necessario un lavaggio intestinale preoperatorio.
• Antibiotico single-shot e.v. perioperatorio (a causa dell'utilizzo di materiale estraneo/mesh), eventualmente proseguimento della terapia in presenza di segni intraoperatori di infiammazione o contaminazione batterica.

Generale:

• Polmonite
• Emorragia, sanguinamento secondario, ematoma
• Infezione della ferita/disturbo della guarigione della ferita
• Trombosi/Embolia
• Formazione eccessiva di cicatrici

Specifico:

• Impianto di materiale plastico
• Lesione nervosa/dolore cronico
• Sieroma (regolarmente presente, di solito senza conseguenze terapeutiche)
• Infezione dell'impianto con la conseguenza di doverlo rimuovere nuovamente.
• Disturbo del transito intestinale (atonia/ileo)
• Ernia recidiva
• Perforazione intestinale
• Interventi conseguenti
• Letalità