Seconda primavera della dialisi peritoneale nell'insufficienza renale acuta
Fino ai primi anni '90 la dialisi peritoneale (PD) era considerata una "second class therapy for second class patients by second class doctors" a causa dei tassi più elevati di complicanze e mortalità rispetto all'emodialisi (HD) [1, 2]. Dalla metà degli anni '90 si è avuto un netto miglioramento della prognosi di sopravvivenza, tanto che HD e PD mostrano tassi di mortalità comparabili in quasi tutti gli studi [3]. Tuttavia, nel corso del tempo la PD è stata utilizzata nettamente meno nell'insufficienza renale acuta a causa dello sviluppo delle modalità di HD [4, 5]. Durante gli ultimi 10 anni, tuttavia, la PD acuta ha vissuto una rinascita grazie alla pubblicazione di studi randomizzati e controllati e all'evidenza del suo impiego sicuro nell'insufficienza renale acuta grave rispetto alla HD.
Poiché nei Paesi in via di sviluppo ed emergenti non è disponibile una HD capillare, qui la PD acuta viene impiegata di routine per il suo carattere semplice e a basso consumo di risorse. L'assistenza infermieristica dei pazienti è sostanzialmente meno impegnativa in termini di tempo e di formazione; per l'esecuzione della PD acuta non è necessaria né energia elettrica né acqua corrente [6].
Tuttavia, nell'ambito della pandemia di Covid-19, anche nei Paesi occidentali si sono verificate carenze nell'assistenza ai pazienti con insufficienza renale acuta che richiede dialisi. A causa di incidenze di Covid temporaneamente particolarmente elevate, a Londra e New York sono stati istituiti con successo team di PD d'emergenza e tecniche di posizionamento del catetere non chirurgiche al letto del paziente [7]. In tal modo la PD ha potuto essere impiegata con successo nelle unità di terapia intensiva nell'ARDS ("acute respiratory distress syndrome") [8].
Vantaggi della PD rispetto alla HD:
- presenza del peritoneo come membrana biocompatibile
- nessuna anticoagulazione necessaria (eliminazione di un circuito extracorporeo)
- migliore tolleranza nei pazienti emodinamicamente instabili nonché nei pazienti che tollerano male elevate oscillazioni di volume o di elettroliti
Nella HD, il disequilibrio* e le rapide oscillazioni di volume sono ritenuti responsabili della rapida perdita della funzione renale residua. Questi svantaggi vengono evitati con la PD e raramente si verificano ipotensioni. In due studi randomizzati e controllati sull'insufficienza renale acuta, il tempo fino al recupero della funzione renale si è ridotto con la PD rispetto alla HD [9, 10].
(* Disequilibrio: secondo la teoria attuale, dopo la rapida rimozione delle sostanze ritenute nell'insufficienza renale e osmoticamente attive (ad es. l'urea), si crea un gradiente di concentrazione tra il sangue e lo spazio intercellulare. Questo gradiente provoca un afflusso di liquidi verso l'interno delle cellule e quindi una ridistribuzione del volume → nausea, vomito, ipotensione, disturbi della coscienza, crampi muscolari, crisi convulsive cerebrali, edema cerebrale.)
Nella PD acuta, con il suo necessario rapido posizionamento del catetere, devono essere considerate la dipendenza da altre discipline specialistiche nonché la disponibilità di capacità operatorie. Nelle strutture esperte in PD acuta, il posizionamento del catetere viene pertanto eseguito per via percutanea in anestesia locale e analgosedazione da nefrologi esperti in tecniche interventistiche, sotto guida ecografica o mediante tecnica di Seldinger alla cieca [11]. La tecnica percutanea di posizionamento del catetere non è inferiore al posizionamento guidato per via laparoscopica e a quello chirurgico open e minimizza il rischio di leakage rispetto al posizionamento chirurgico open. Dopo interventi addominali maggiori e in caso di sospetto di aderenze peritoneali, dovrebbero essere preferite le procedure chirurgiche (open, laparoscopica) [12, 13].
Confronto tra tecnica di impianto chirurgica open e laparoscopica [14]
In uno studio prospettico randomizzato su 148 pazienti (72 "chirurgico open", 76 laparoscopico) sono stati verificati, su un periodo di osservazione di 3 anni, il tasso di complicanze e la durata di funzionamento.
Complicanze precoci (tutte): open 33,3 % < > lap. 13,2 %
- Peritonite 12,5 % < > 2,6 %
- Malfunzionamento del catetere 8,3 % < > 7,9 %
- Leakage 11,1 % < >1,3 %
- Perforazione del colon nessuna < > 1,3 %
- Perforazione della vescica urinaria 1,4 % < > nessuna
Complicanze tardive (tutte): open 61,1 % < > lap. 57,9 %
- Infezioni 48,6 % < > 48,7 %
- Malfunzionamento del catetere 11,1 % < > 7,9 %
- Ernia 1,4 % < > 1,3 %
- Fallimento del catetere 55,2 % < > 32,8 %
Durata di funzionamento del catetere
- dopo 12 mesi: open 62 % < > lap. 77,5 %
- dopo 36 mesi: open 26 % < > lap. 63 %
Un approccio innovativo per migliorare la biocompatibilità delle soluzioni dialitiche è rappresentato dall'aggiunta di adiuvanti immunomodulatori, che dovrebbero prevenire la competenza immunitaria locale e la perdita della funzione del peritoneo [15, 16]. È inoltre raggiungibile un'intensificazione della dose dialitica con un volume minimo di dialisato, cosicché la visione di un rene artificiale portatile si avvicina attualmente [17]. Attraverso la rigenerazione del dialisato, in tempi di riscaldamento globale, non solo si risparmiano quantità considerevoli di acqua, ma si favorisce positivamente anche il bilancio di CO₂.
La PD (acuta) sta attualmente vivendo una seconda primavera.