Gestione perioperatoria - Pneumonectomia destra in VATS uniportale

In generale, le indicazioni per una pneumectomia sono diventate notevolmente più rare con il miglioramento delle tecniche chirurgiche e i buoni risultati dell'anastomosi bronchiale nella resezione a manicotto.

Oncologico

• Nei carcinomi bronchiali a localizzazione centrale in uno stadio operabile
• In casi eccezionali molto rari di mesotelioma pleurico o carcinoma bronchiale con metastasi polmonari unilaterali
• Resezione palliativa, ad esempio in caso di ostruzione del bronco principale con polmoniti ricorrenti e ascessi polmonari o emorragie ricorrenti.

Non oncologico

• Polmone distrutto dopo malattia infettiva (ad es. tubercolosi)
• Bronchiectasie marcate
• Stenosi del bronco principale
• Lesione iatrogena dell'arteria polmonare, ad esempio durante una lobectomia

La pneumonectomia comporta una molteplicità di conseguenze postoperatorie, con rischi cardiopolmonari particolarmente rilevanti e, nella maggior parte dei casi, una riduzione permanente della qualità della vita. La mortalità a 30 giorni rimane costantemente elevata, tra il 5% e il 12%, per cui sono importanti un'accurata selezione dei pazienti e una rigorosa indicazione all'intervento.

• Riserva cardiopolmonare insufficiente per un intervento di resezione polmonare
• Incapacità generale a sottoporsi ad anestesia
• Disturbo della coagulazione o assunzione di anticoagulanti
  • L'assunzione permanente di ASA 100mg non costituisce una controindicazione.
  • In caso di anticoagulazione di grado più elevato, come gli inibitori dell'aggregazione piastrinica (ad es. Clopidogrel), i NOAC (ad es. Xarelto) o gli antagonisti della vitamina K (ad es. Falithrom o Marcumar), è opportuno elaborare un concetto terapeutico in sede di consulto interdisciplinare riguardo all'indicazione all'anticoagulazione, alla possibilità di bridging con eparina e al rischio emorragico operatorio.

• Diagnostica oncologica

In caso di sospetto di carcinoma bronchiale, prima di qualsiasi intervento chirurgico devono essere eseguite le indagini di stadiazione indicate nelle linee guida.

• Tomografia computerizzata del torace con addome superiore, con mezzo di contrasto
• PET-CT
• RM cranio
• Broncoscopia
  • Nota: Proprio per riconoscere le varianti anatomiche normali del sistema bronchiale è raccomandabile una broncoscopia preoperatoria eseguita dall'operatore.

• Capacità di carico cardiopolmonare

La valutazione della capacità di carico cardiopolmonare e la stima dell'outcome postoperatorio rappresentano un aspetto molto importante e talvolta difficile della chirurgia toracica. Basandosi sugli algoritmi dell'ERS (= European Respiratory Society) e dell'ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), si è dimostrato valido il seguente iter:

• Diagnostica di base: anamnesi, ECG
  • In caso di indicazione di un rischio cardiaco perioperatorio aumentato ('Revised-Cardiac-Risk-Index"), è necessario un ulteriore accertamento cardiologico.
  • In caso di discrepanza tra la capacità di carico anamnestica (salire le scale, lavori di giardinaggio, passeggiate) e i parametri dei test di funzionalità polmonare, i risultati devono essere valutati criticamente e, se necessario, gli esami vanno ripetuti.
• Funzionalità polmonare: capacità di diffusione (DLCO), pletismografia corporea (FEV1)
  • Con FEV1 e DLCO >80% del valore teorico, dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
  • Con FEV1 e DLCO <80% è necessaria una diagnostica di approfondimento mediante spiroergometria e determinazione del consumo massimo di ossigeno (VO2max)
    • Con VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
    • Con VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%) l'intervento è controindicato.

Proprio nei casi di VO2max 10-20ml/kg/PC o di preesistente patologia cardiaca limitante, oltre a una diagnostica di approfondimento (ad es. una scintigrafia perfusionale, "lung segment counting"), è essenziale una decisione interdisciplinare caso per caso con colleghi esperti.

• Rasatura della parete toracica destra, se necessario
• Antibiosi single-shot con Cefuroxime 1,5g per via endovenosa circa 30 minuti prima dell'incisione cutanea.

Oltre ai rischi chirurgici generali quali trombosi, embolia, allergia, infezione, emorragia e disturbi della guarigione della ferita, occorre informare su rischi specifici:

• Insufficienza del moncone bronchiale, fistola bronchiale con necessità di intervento, eventualmente anche di re-intervento
• Fistola linfatica postoperatoria con chilotorace
• Emorragia postoperatoria con eventuale necessità di re-intervento
• Conversione in toracotomia ed eventuale estensione della resezione, procedura in base al reperto intraoperatorio
• Lesione di strutture adiacenti, in particolare della trachea e dei bronchi principali, dei grandi vasi e dell'esofago, con necessità di corrispondente estensione dell'intervento
• Danni al nervo frenico con innalzamento del diaframma del lato interessato e lesione (soprattutto negli interventi sul lato sinistro) del nervo laringeo ricorrente con paresi delle corde vocali del lato interessato
• Danni da posizionamento
• Aritmie cardiache

Alternativa terapeutica: A seconda del quadro clinico, in caso di diagnosi oncologica, radiochemioterapia definitiva.