Gestione perioperatoria - Resezione segmentaria VATS uniportale S7 e S8 destra con ICG

Oncologiche

• Resezione parenchima-risparmiante di carcinomi bronchiali
  • In caso di tumori < 2cm negli stadi tumorali I e II
  • Se una lobectomia non può essere eseguita a causa di una funzione polmonare limitata o di comorbilità, è raccomandata la resezione segmentaria anatomica.
• Asportazione di metastasi e noduli non confermati a localizzazione centrale

Non oncologiche

Limitate al segmento corrispondente:

• Alterazioni infettive come ascessi, micetomi, aspergilloma o caverne
• Residui post-infiammatori (ad es. dopo tubercolosi)
• Bronchiectasie

• Assenza di riserva cardiopolmonare per un intervento di resezione polmonare
• Inidoneità generale all'anestesia
• Disturbo della coagulazione ovvero assunzione di anticoagulanti
  • L'assunzione permanente di ASA 100mg non costituisce una controindicazione.
  • In caso di anticoagulazione di grado più elevato come inibitori dell'aggregazione piastrinica (ad es. Clopidogrel), NOAC (ad es. Xarelto) o antagonisti della vitamina K (ad es. Falithrom o Marcumar), in un consulto interdisciplinare dovrebbe essere elaborato un concetto terapeutico riguardo all'indicazione dell'anticoagulazione, alla possibilità del bridging con eparina e al rischio emorragico operatorio.

• Diagnostica oncologica

In caso di sospetto di carcinoma bronchiale, prima di qualsiasi intervento chirurgico dovrebbero essere eseguite le indagini di stadiazione indicate nelle linee guida.

• Tomografia computerizzata del torace con addome superiore, con mezzo di contrasto
• PET-CT
• RM del cranio
• Broncoscopia
  • Nota: Proprio per riconoscere le varianti anatomiche della norma del sistema bronchiale è raccomandabile una broncoscopia preoperatoria da parte dell'operatore.
• Capacità di sforzo cardiopolmonare

La valutazione della capacità di sforzo cardiopolmonare e la stima dell'outcome postoperatorio è un aspetto molto importante e talvolta difficile della chirurgia toracica. Sulla base degli algoritmi dell'ERS (= European Respiratory Society) ed ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons) si è dimostrato efficace il seguente iter:

• Diagnostica di base: anamnesi, ECG
  • In caso di indizio di rischio cardiaco perioperatorio aumentato ('Revised-Cardiac-Risk-Index") ulteriore valutazione cardiologica.
  • In caso di discrepanza tra la capacità di sforzo anamnestica (salire le scale, giardinaggio, passeggiate) e i parametri dei test di funzionalità polmonare, i risultati devono essere messi criticamente in discussione ed eventualmente gli esami ripetuti.
• Funzionalità polmonare: capacità di diffusione (DLCO), pletismografia corporea (FEV1)
  • Con FEV1 e DLCO >80% del valore teorico, dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
  • Con FEV1 e DLCO <80% è necessaria una diagnostica di approfondimento mediante spiroergometria e determinazione del massimo consumo di ossigeno (VO2max)
    • Con VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
    • Con VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%) un intervento è controindicato.

Proprio nei casi di VO2max 10-20ml/kg/PC o di patologia cardiaca preesistente limitante, oltre alla diagnostica di approfondimento (ad es. una scintigrafia di perfusione, "lung segment counting"), è essenziale una decisione interdisciplinare caso per caso con colleghi esperti.

• Rasatura della parete toracica destra, se necessario
• Antibiosi single-shot con Cefuroxima 1,5g per via endovenosa circa 30 minuti prima dell'incisione cutanea.

Oltre ai rischi chirurgici generali quali trombosi, embolia, allergia, infezione, emorragia e disturbo della cicatrizzazione della ferita, è necessario informare su rischi specifici:

• Insufficienza del moncone bronchiale, fistola bronchiale con necessità di intervento, eventualmente anche re-intervento
• Fistola aerea postoperatoria dovuta a lesioni del parenchima polmonare
• Fistola linfatica postoperatoria con chilotorace
• Sanguinamento postoperatorio con eventuale necessità di re-intervento
• Conversione a toracotomia ed eventuale estensione della resezione, procedura in base al reperto intraoperatorio
• Lesione delle strutture adiacenti, in particolare della trachea e dei bronchi principali, dei grandi vasi e dell'esofago, con necessità di corrispondente estensione dell'intervento
• Danno al nervo frenico con innalzamento del diaframma sul lato interessato e lesione (soprattutto negli interventi sul lato sinistro) del nervo laringeo ricorrente con paresi delle corde vocali sul lato interessato
• Danni da posizionamento
• Aritmie cardiache

Alternativa terapeutica: In caso di diagnosi oncologica, radiochemioterapia definitiva