L'indicazione al trattamento invasivo di un aneurisma dell'aorta addominale (AAA) deriva fondamentalmente dal confronto tra il rischio individuale di rottura nel decorso spontaneo e il rischio operatorio. Se il rischio di rottura nel decorso spontaneo supera il rischio operatorio individuale, di norma viene posta l'indicazione al trattamento invasivo.
Classificazione del rischio di rottura
Fattori | Rischio basso | Rischio medio | Rischio elevato |
|---|---|---|---|
Diametro dell'aneurisma | < 5 cm | 5-6 cm | > 6 cm |
Tasso di crescita annuo | < 0,3 cm | 0,3-0,5 cm | > 0,5 cm |
Fumo/BPCO | scarso | moderato | elevato |
Anamnesi familiare | nessuna | sporadica | frequente |
Ipertensione arteriosa | assente | ben controllata | instabile nonostante la terapia |
Morfologia | fusiforme | sacciforme | estroflessioni |
Sesso | maschile | femminile |
Indicazione chirurgica
Classificazione | Dimensione | Parete | Clinica | Indicazione chirurgica |
|---|---|---|---|---|
asintomatico infrarenale | > 5 cm ♂ > 4,5 cm ♀ | intatta | nessuna | elettivo |
asintomatico sovra-aortico | > 6 cm | intatta | nessuna | elettivo |
sintomatico | indipendente | intatta | dolore spontaneo, dolorabilità a livello addominale, dorsale o del fianco | urgente, entro 24 ore |
rotto | indipendente | rottura coperta o libera | dolore spontaneo/alla palpazione diffuso e intenso dell'addome teso, con/senza shock emorragico | emergenza |
fistola aorto-duodenale | vomito intermittente, melena | emergenza | ||
fistola aorto-cavale | insufficienza cardiaca destra, soffi fistolosi, cianosi del tronco, contrastografia simultanea dell'aorta e della v. cava inferiore | emergenza |
Per il trattamento chirurgico dell'AAA sono disponibili due procedure:
- la sostituzione a cielo aperto dell'aorta addominale con una protesi tubulare o biforcata (OAR, open aortic repair)
- l'impianto endovascolare di una protesi con stent (EVAR, endovascular aortic repair)
La chirurgia laparoscopica dell'aneurisma, per lo più in combinazione con una mini-laparotomia, riveste un'importanza piuttosto secondaria.
Per la scelta della procedura - OAR o EVAR - esistono le seguenti raccomandazioni:
OAR (trans-, retroperitoneale)
- aspettativa di vita normale
- basso rischio operatorio ("fitness")
- anatomia non idonea per EVAR: zona di ancoraggio, colletto dell'aneurisma (angolo, lunghezza), vasi iliaci (stenosi, elongazione, kinking), trombi, calcificazione
- sindrome di Marfan e altre malattie del tessuto connettivo
EVAR (protesi standard, custom-made)
- pregressi interventi addominali
- aspettativa di vita limitata
- elevato rischio operatorio
- anatomia idonea per EVAR (v. sopra)
L'EVAR presuppone vasi iliaci adeguati per l'accesso, poiché i sistemi di stentgraft sono spesso di grosso calibro. Sono problematici i vasi iliaci ristretti da aterosclerosi, ricchi di curve e angolature, ma anche quelli dilatati in senso aneurismatico.
Nel decorso a lungo termine la protesi aortica endovascolare è associata a un tasso di complicanze più elevato rispetto alla chirurgia aortica a cielo aperto.
Il rischio di mortalità per EVAR o OAR di un singolo paziente è calcolabile rapidamente tramite il cosiddetto BAR Score Calculator -> www.britishaneurysmrepairscore.com, che può essere utilmente impiegato per informare il paziente sul rischio di un intervento elettivo con EVAR o OAR.
Esempio filmato
AAA infrarenale asintomatico di diametro superiore a 5 cm, non idoneo per EVAR a causa di un'angolazione del colletto dell'aneurisma superiore a 60°.
