Processi occlusivi dell'arteria subclavia
La stenosi della subclavia è, con una prevalenza dell'1,9 % nella popolazione generale, un quadro clinico raro [1]. Nei soggetti con concomitante arteriopatia periferica occlusiva questa percentuale sale all'11,5 % [2]. Nel pattern di distribuzione il lato sinistro è colpito da 3 a 4 volte più frequentemente rispetto al destro, il che è presumibilmente riconducibile alle turbolenze in corrispondenza dell'origine vascolare sinistra più ripida, che favoriscono alterazioni arteriosclerotiche le quali svolgono un ruolo determinante nella genesi delle stenosi [3].
La stragrande maggioranza dei pazienti è asintomatica dal punto di vista della patologia subclaviale, ma necessita comunque di un trattamento e di un controllo dei fattori di rischio arteriosclerotici ai fini della profilassi secondaria: antiaggreganti piastrinici, statine e ACE-inibitori per la regolazione della pressione arteriosa. In caso di malattie infiammatorie di base (arterite di Takayasu, arterite a cellule giganti, lue) si impiegano equivalenti del prednisolone.
Tra le misure invasive sono disponibili le procedure endovascolari e le procedure chirurgiche convenzionali. Vi è consenso generale sul fatto che l'indicazione al trattamento di una stenosi della subclavia, sia essa interventistica o chirurgica, sussista solo quando il paziente presenta i relativi sintomi [4].
L'indicazione alla ricostruzione intratoracica, extratoracica o interventistica dipende da:
- le condizioni generali del paziente
- carattere e durata della sintomatologia neurologica o del braccio
- localizzazione ed estensione della lesione vascolare
- numero dei vasi interessati
- morfologia.
Intervento chirurgico
Tra le procedure chirurgiche rientrano la trasposizione dell'a. subclavia sull'a. carotide comune, il confezionamento di un bypass carotido-succlavio con un graft sintetico (come nell'esempio del filmato), nonché il confezionamento di un bypass succlavio-ascellare e di altre procedure extra-anatomiche in caso di sindrome incompleta dell'arco aortico.
Per quanto riguarda l'accesso, si distinguono tecniche trans- ed extratoraciche. L'accesso transtoracico, che richiede una sternotomia o una toracotomia, fu descritto per la prima volta nel 1958 da DeBakey, che all'epoca confezionò un bypass ascendo-carotideo [5]. Le tecniche operatorie transtoraciche sono state ampiamente abbandonate a favore degli accessi extratoracici meno invasivi. Presupposto per l'accesso extratoracico sono tuttavia arterie donatrici liberamente pervie nella regione cervicale e della spalla. Gli accessi invasivi transtoracici vengono presi in considerazione in caso di malattia multivasale con compromissione di tutti e tre i rami sovraaortici, di aneurisma dell'arco aortico che richiede trattamento o di rivascolarizzazione coronarica indicata o sostituzione valvolare.
Angioplastica con impianto di stent
I primi resoconti su un'angioplastica endoluminale dell'a. subclavia risalgono al 1980 [6]. Da allora il trattamento si è sviluppato sempre più verso l'angioplastica con impianto di stent e oggi viene eseguito per lo più come stent-PTA [6,7]. L'accesso transfemorale per il trattamento delle stenosi dell'a. subclavia o del truncus brachiocephalicus viene utilizzato preferenzialmente. In presenza di patologie più complesse, con la puntura dell'a. brachiale si hanno migliori prospettive di superare la stenosi, tuttavia si devono accettare tassi di complicanze più elevati nel sito di puntura (dissezione e occlusione dell'a. brachiale). Nelle stenosi isolate della subclavia si impiegano stent espandibili con palloncino, nelle stenosi lunghe > 40 mm quelli auto-espandibili. Per evitare un'occlusione, ma anche embolizzazioni cerebrali, l'origine della vertebrale non dovrebbe, se possibile, essere ricoperta dallo stent. Gli stent nel segmento di movimento sotto la clavicola tendono a fratture dello stent e a occlusioni.
Risultati
La ricostruzione transtoracica della stenosi isolata della succlavia non viene più eseguita. Tuttavia, nelle malattie multivasali essa presenta bassi tassi di mortalità ed eccellenti risultati a lungo termine [8]. Takach et al. hanno analizzato 157 pazienti con malattia multivasale [9]. Una procedura transtoracica è stata eseguita in 113 pazienti, una extratoracica in 44. Il tasso di mortalità è risultato similmente basso in entrambi i gruppi (2,7 % transtoracico, 2,3 % extratoracico). Dopo 10 anni si è osservato un fallimento del bypass nel gruppo transtoracico nel 6 % dei pazienti, mentre nel gruppo extratoracico il 40 % dei bypass era intatto. Il fallimento del bypass è influenzato in modo significativo dall'afflusso non aortico. Lo stesso gruppo di autori ha esaminato in 391 pazienti i risultati dopo terapia chirurgica vs. endovascolare (rispettivamente 229 e 162 pazienti) [10]. I tassi di mortalità erano simili (0,9 % chirurgico, 0,6 % endovascolare), tuttavia i risultati a lungo termine dopo 5 e 10 anni erano significativamente migliori nel gruppo chirurgico.
I tassi di mortalità nelle procedure extratoraciche dell'arteria succlavia si collocano tra l'1 % e il 5 %. La principale causa di morte erano le comorbilità cardiovascolari, che nei pazienti con stenosi della succlavia in conseguenza dell'arteriosclerosi si presentano in modo significativamente più frequente [11, 12]. Cina et al. nella loro analisi hanno valutato 511 pazienti con trasposizione succlavia-carotide e 516 pazienti con bypass carotido-succlavio. Con un periodo di osservazione medio di 61 mesi, il tasso di pervietà per il gruppo con trasposizione succlavia-carotide era del 99 %, nel gruppo con bypass carotido-succlavio con bypass sintetici dopo 58 mesi dell'86 % e con bypass venosi dopo 49 mesi del 74 % [11].
I tassi di successo della dilatazione negli anni '80 variavano nelle stenosi tra l'88 % e il 100 % [13-16], nelle occlusioni tra il 46 % e il 100 % [16, 17]. Occlusioni emboliche sono state osservate nel 3 % [18] e ictus nel 2 % [19] dei casi. I controlli di follow-up hanno mostrato che restenosi si presentavano nel 10 % fino al 28,5 % dei pazienti [18, 20, 21]. Per ridurre il tasso di stenosi recidive sono stati impiantati stent [22], il che porta a complicanze tipiche come ad es. la dislocazione dello stent nel 9 % dei casi [23]. In uno studio monocentrico i tassi di pervietà primaria e secondaria dopo angioplastica con stent erano del 91,7 % e 96,5 % dopo 1 anno nonché del 77 % e 91,7 % dopo 2 anni [15]. Henry et al. hanno riportato risultati simili con tasso di pervietà primaria del 79 % e secondaria dell'86 % dopo 2 anni [24]. Zaytsev et al. hanno mostrato un tasso di restenosi del 6 % dopo angioplastica con stent dell'arteria succlavia [25]. Schillinger et al. hanno riferito, su 76 interventi, un tasso di successo tecnico del 93,3 % e le seguenti complicanze: in un paziente ciascuno calo della pressione arteriosa e bradicardia, blocco AV di 2° grado, occlusione transitoria di un'arteria innominata subtotalmente stenosata e un ematoma da puntura non necessitante trattamento in 4 pazienti [26].