Evidenze - Miotomia e fundoplicatio secondo Dor, assistita da robot

Introduzione e contesto

La miotomia di Heller laparoscopica (LHM) è il gold standard per il trattamento chirurgico dell'acalasia, un raro disturbo della motilità esofagea. È stata originariamente descritta da Ernst Heller nel 1913 e successivamente sviluppata mediante tecniche minimamente invasive (Rolinger et al., 2022). L'intervento comprende la sezione delle fibre muscolari circolari dello sfintere esofageo inferiore, spesso in combinazione con una fundoplicatio parziale per ridurre il reflusso postoperatorio (Schlottmann et al., 2018).

Risultati e prognosi

• Tasso di successo a lungo termine: 80–90 % (Schlottmann et al., 2018)
• Miglioramento della disfagia nel 90 % dei casi
• Riduzione del rigurgito e del dolore toracico
• Il reflusso gastroesofageo si verifica nel 10–30 % dei casi (a seconda della tecnica di fundoplicatio) (von Rahden et al., 2014)
• Interventi ripetuti o di revisione rari (<10 %)

Confronto con opzioni terapeutiche alternative

La miotomia endoscopica perorale (POEM) offre tassi di successo comparabili, seppur con un maggiore rischio di reflusso poiché non viene eseguita alcuna fundoplicatio (Schlottmann et al., 2018). La dilatazione pneumatica è meno invasiva ma associata a un più elevato tasso di recidiva (Denzer et al., 2022).

Conclusione

• La miotomia di Heller laparoscopica rimane il gold standard per i pazienti con acalasia che non rispondono adeguatamente alle misure conservative.
• La combinazione con una fundoplicatio riduce il rischio di reflusso postoperatorio.
• Confronto con la POEM: maggior rischio di reflusso con la POEM, ma tempi di recupero più brevi.
• Prospettive future: miglioramento della prevenzione del reflusso, approcci terapeutici individualizzati, ottimizzazione della decisione paziente-specifica tra LHM, POEM e dilatazione (Denzer et al., 2022).

Confronto tra la miotomia di Heller robotica e laparoscopica nel trattamento dell'acalasia esofagea

La miotomia di Heller è una terapia chirurgica consolidata per l'acalasia esofagea. Tradizionalmente, la miotomia di Heller laparoscopica (LHM) è stata considerata il trattamento standard, mentre la miotomia di Heller robot-assistita (RAHM) è stata sempre più discussa come alternativa negli ultimi anni. Diversi studi e metanalisi hanno confrontato entrambe le procedure in termini di sicurezza, efficacia ed esiti perioperatori. Di seguito vengono riassunte le principali evidenze:

1. Studio multicentrico su RAHM vs. LHM

Horgan et al. (2005) hanno condotto uno studio multicentrico che confrontava la RAHM con la LHM. I risultati hanno mostrato che entrambe le procedure hanno ottenuto un miglioramento comparabile dei sintomi, con la tecnica robot-assistita associata a un minor danno muscolare. Tuttavia, l'intervento con il robot ha richiesto più tempo rispetto al metodo laparoscopico. Gli autori hanno concluso che entrambe le procedure sono sicure ed efficaci, e che la RAHM potrebbe offrire vantaggi grazie a una conduzione più precisa dell'incisione.

2. Revisione sistematica e metanalisi con studi attuali

Una metanalisi di Aiolfi et al. (2025) ha esaminato gli studi finora disponibili su RAHM e LHM ed è giunta alla conclusione che la tecnica robot-assistita era associata a degenze ospedaliere più brevi e a minor dolore postoperatorio. La LHM ha tuttavia mostrato tempi operatori più brevi e costi inferiori. Per quanto riguarda gli esiti a lungo termine, entrambe le procedure erano comparabili, tuttavia la RAHM potrebbe risultare più vantaggiosa in condizioni anatomiche difficili o in casi complessi.

3. Revisione sistematica e metanalisi

Ataya et al. (2023) hanno analizzato diversi studi clinici e hanno rilevato che la RAHM era associata a un minor numero di complicanze intraoperatorie. Sebbene il tempo operatorio della RAHM fosse più lungo, essa offriva vantaggi ergonomici per il chirurgo e una maggiore precisione. Per quanto riguarda il miglioramento dei sintomi della disfagia, non vi erano differenze significative tra i metodi.

4. Studio caso-controllo per il confronto diretto tra RAHM e LHM

Sánchez et al. (2012) hanno confrontato RAHM e LHM in uno studio caso-controllo. Hanno rilevato che entrambe le procedure erano ugualmente efficaci nella riduzione dei sintomi. Il metodo robot-assistito era associato a minori perdite ematiche intraoperatorie, mentre la LHM presentava tempi operatori più brevi. Gli autori hanno concluso che la RAHM potrebbe essere vantaggiosa in particolare nei casi complessi.

5. Metanalisi con 12.962 pazienti sull'incidenza delle perforazioni esofagee

Una metanalisi di Tang et al. (2021) ha esaminato 14 studi osservazionali con un totale di 12.962 pazienti, di cui 2.503 sottoposti a RAHM. I risultati hanno mostrato che l'incidenza di perforazioni esofagee con la RAHM era solo dell'1,67 %, mentre con la LHM era del 2,07 %. Il rischio di perforazione esofagea era significativamente ridotto nel gruppo RAHM (rapporto di rischio: 0,31; intervallo di confidenza al 95 %: 0,16–0,59). Per quanto riguarda la disfagia e i disturbi postoperatori, non si sono osservate differenze significative tra le due procedure.

6. Metanalisi dell'International Journal of Medical Robotics

Chen et al. (2022) hanno analizzato diversi studi e sono giunti alla conclusione che la RAHM e la LHM sono comparabili in termini di durata dell'intervento, perdita ematica, degenza ospedaliera e risultati a lungo termine. Tuttavia, la RAHM ha mostrato un tasso significativamente inferiore di perforazioni esofagee intraoperatorie (odds ratio: 0,13; intervallo di confidenza al 95 %: 0,04–0,45), il che indica una possibile maggiore sicurezza del metodo robotico.

Confronto tra le procedure

I risultati di diversi studi e metanalisi dimostrano che entrambi i metodi chirurgici sono efficaci e sicuri. Mentre la LHM rimane ampiamente utilizzata grazie ai tempi operatori più brevi e ai costi inferiori, la RAHM offre vantaggi in termini di precisione e di un minor rischio di lesioni intraoperatorie.

Conclusione

Gli studi dimostrano che sia la RAHM sia la LHM sono tecniche chirurgiche efficaci per il trattamento dell'acalasia. Il metodo robot-assistito offre vantaggi particolari in termini di precisione e di un minor rischio di complicanze intraoperatorie, mentre la tecnica laparoscopica rappresenta un'alternativa consolidata, economicamente vantaggiosa e che consente di risparmiare tempo.

Poiché entrambi i metodi forniscono risultati terapeutici a lungo termine comparabili, la scelta della procedura dovrebbe dipendere dai fattori individuali del paziente, dall'esperienza del chirurgo e da considerazioni economiche. Sono necessari ulteriori studi prospettici randomizzati per confermare definitivamente i benefici a lungo termine del metodo robot-assistito.