A osteoartrite carpometacarpiana do polegar é, ao lado da osteoartrite das articulações interfalângicas distais, a segunda doença degenerativa mais comum da mão [1, 2]. Ela afeta 10 a 15 vezes mais mulheres do que homens, especialmente a partir dos 50 anos [3, 4, 5]. Em 20-30% dos casos, ambas as mãos são afetadas [3].
No desenvolvimento da osteoartrite carpometacarpiana idiopática do polegar, forças rotacionais com carga excêntrica de áreas marginais e, consequentemente, picos de pressão localmente altos podem desempenhar um papel durante o movimento de oposição na articulação carpometacarpiana do polegar (ACMP) [4, 6]. Outros fatores de influência possíveis incluem uma incompatibilidade das superfícies articulares entre o osso trapézio e a base do primeiro metacarpiano ou uma mudança de forma do osso trapézio com posicionamento íngreme da superfície articular [3, 4]. A causa mais significativa da osteoartrite carpometacarpiana do polegar é considerada as instabilidades ligamentares, que são induzidas traumaticamente ou surgem do uso excessivo a longo prazo da articulação ou são uma consequência da laxidade ligamentar geral. Instabilidades ligamentares da ACMP levam à translação dorsorradial da base do MC-I durante a pegada de pinça forte com sobrecarga pontual das superfícies articulares [7]. A osteoartrite carpometacarpiana secundária do polegar como resultado de trauma (por exemplo, fratura da base do MC-I) ou artrite reumática ou séptica é mais rara [3, 4].
Para confirmação diagnóstica, classificação do estágio da doença e planejamento do tratamento, são necessárias imagens de raios X convencionais do polegar em 2 planos. Os achados radiológicos permitem a classificação de acordo com Eaton e Littler [8].
Classificação Radiológica da Osteoartrite Carpometacarpiana do Polegar de Acordo com Eaton e Littler
Estágio I | Normal, possivelmente espaço articular alargado (efusão), leve subluxação do primeiro osso metacarpiano |
Estágio II | Leve estreitamento do espaço articular, osteófitos menores que 2 mm, subluxação pronunciada do primeiro osso metacarpiano |
Estágio III | Estreitamento pronunciado do espaço articular até eliminação do espaço articular, osteófitos maiores que 2 mm |
Estágio IV | Destruição articular, processos de remodelação cística e esclerótica, subluxação pronunciada do primeiro metacarpiano, osteoartrite EST |
(Articulação EST = articulação escafotrapezotrapezoidal)
Como a gravidade radiológica da osteoartrite carpometacarpiana do polegar não necessariamente se correlaciona com o quadro clínico sintomático, mas o grau subjetivo de intensidade da dor também é decisivo para o planejamento do tratamento, o quadro clínico sintomático deve ser capturado com a classificação de acordo com Alnot e Saint Laurent [9].
Classificação da Osteoartrite Carpometacarpiana do Polegar de Acordo com a sintomatologia clínica da dor de acordo com Alnot e Saint Laurent
Estágio 0 | Sem queixas |
Estágio I | Dor durante certas atividades |
Estágio II | Dor durante atividades cotidianas |
Estágio III | além do estágio II episódios de dor em repouso |
Estágio IV | dor (quase) constante |
O objetivo do tratamento conservador da osteoartrite carpometacarpiana do polegar é o alívio da dor, entre outras coisas, por meio da inibição da reação inflamatória local:
- Ingestão temporária de AINEs
- Injeções intra-articulares de corticosteroides, ácido hialurônico [10, 12-14]
- Radiossinoviortese [15]
- Órtese por no máximo 2 semanas [16]
A terapia cirúrgica da osteoartrite carpometacarpiana do polegar é realizada de forma apropriada ao estágio de acordo com a classificação de Eaton e Littler. Distingue-se entre procedimentos preservadores da articulação e procedimentos de ressecção articular.
Procedimentos preservadores da articulação:
- Ligamentoplastias
- Artroscopia
- Desnervação
- Osteotomia de extensão
Procedimentos de ressecção articular, eliminação do movimento de oposição na ACMP:
- Substituição endoprotética da ACMP
- Artrodese da ACMP
- Artroplastia de ressecção
Artroplastia de Ressecção
Devido à sua alta taxa de sucesso e baixa taxa de complicações, a artroplastia de ressecção (AR) é considerada o padrão ouro do tratamento cirúrgico para osteoartrite carpometacarpiana avançada do polegar nos estágios III e IV de acordo com Eaton e Littler [3, 4, 17]. O princípio cirúrgico da AR baseia-se na remoção da articulação artrítica por ressecção do osso trapézio. Para a estabilização subsequente do raio do polegar, há uma variedade de variantes técnicas.
A primeira trapeziectomia foi descrita em 1949 por Gervis, que realizou uma sutura capsular de reefing proximal à base do MC-I para estabilização do raio do polegar [18]. A formação de tecido cicatricial estável pretendia prevenir a proximalização dolorosa do raio do polegar.
Para apoiar o raio do polegar, plastias de interposição foram desenvolvidas posteriormente, nas quais material autólogo é introduzido na cavidade do trapézio, como uma tira de tendão FCR enrolada, pediculada distalmente, ou uma bola de tendão formada a partir de um transplante de tendão palmar longo livre [19].
A estabilização do raio do polegar em artroplastias de suspensão é alcançada por meio da reconstrução direta ou indireta dos ligamentos intermetacarpianos entre as bases do MC-I e MC-II. Para isso, tiras de tendão dos tendões FCR, APL ou ECRL são usadas em técnicas variáveis.
Na artroplastia de ressecção-suspensão de acordo com Epping, após trapeziectomia completa, uma tira pediculada distalmente da plástica FCR é preparada, passada por um orifício de perfuração na base do MC-I e bloqueada no orifício de perfuração com uma cunha óssea do osso trapézio ressecado de acordo com a técnica original descrita em 1983 [20].
A suspensão pode ser estendida por uma plástica de interposição adicional do tendão FCR preparado excessivamente longo (técnica de acordo com Burton e Pellegrini ou Artroplastia de Reconstrução de Ligamento-Interposição de Tendão [LRTI]). Aqui, a tira de tendão restante é costurada em uma bola e fixada com suturas para interposição na antiga cavidade do trapézio [21]. A artroplastia de ressecção-suspensão-interposição é a técnica mais comumente usada para o tratamento cirúrgico da osteoartrite carpometacarpiana do polegar nos EUA e na Europa [22, 23].
Em exames de acompanhamento, a longo prazo e independentemente da técnica de suspensão e interposição, foi demonstrada uma alta satisfação do paciente de cerca de 90% com mobilidade muito boa, na maioria das vezes livre, do polegar, bem como normalização da força bruta e melhoria da força de pinça e pegada de chave. Em 80% dos casos, os pacientes estavam livres de sintomas, em 90% pelo menos com sintomas significativamente reduzidos. Além disso, foi demonstrada uma baixa taxa de complicações de cerca de 1-5% [4, 24-27]. Após a AR, no entanto, deve-se esperar uma longa fase de reabilitação, às vezes de até 6 meses [4, 24].
Em um estudo prospectivo randomizado, 1 ano após a operação, não foi demonstrada diferença no resultado subjetivo e funcional entre pacientes que receberam uma trapeziectomia pura, pacientes com ressecção do trapézio e interposição de tendão palmar longo, e pacientes com trapeziectomia e subsequente artroplastia de suspensão e interposição (Artroplastia de Reconstrução de Ligamento-Interposição de Tendão [LRTI]). No entanto, pacientes com interposição de tendão ou artroplastia de suspensão-interposição tiveram uma taxa de complicações significativamente aumentada [25].
Em uma Revisão Cochrane de 2015, 11 estudos com um total de 670 pacientes foram incluídos.
Não foi encontrada diferença entre as alternativas de tratamento cirúrgico com trapeziectomia pura, trapeziectomia com artroplastia de suspensão e/ou interposição, inserção de espaçador e artrodese da ACMP em relação à satisfação do paciente, dor, resultado funcional, qualidade de vida e taxa de complicações [28].