Evidência - Sutura do tendão flexor segundo Kirchmayr-Kessler

Princípios e Técnica de Sutura do Tendão Flexor

Aderências e cicatrizes entre o tendão e o tecido circundante, especialmente na área das bainhas dos tendões flexores, são o principal problema na cirurgia de tendão flexor. As aderências só podem ser evitadas pelo movimento precoce do tendão por meio de conceitos de tratamento pós-operatório passivo, ou melhor ainda ativo [1]. Como o local da sutura é mecanicamente carregado antes que o tendão tenha cicatrizado, altas demandas são colocadas na estabilidade da sutura.

Se ocorrer uma ruptura do local da sutura, isso se deve à sobrecarga mecânica do material de sutura em 80% dos casos. Formações de nós podem reduzir a força em até 50% e levar a um enfraquecimento significativo do material de sutura [2]. Em 20% dos casos, a ruptura do local da sutura se deve à sutura saindo do tecido do tendão.

No contexto do tratamento pós-operatório funcional, uma deiscência rastejante pode se desenvolver, ou seja, uma separação dos cotos do tendão sem ruptura do local da sutura. As deiscências são causadas pelo afrouxamento da sutura no tendão, bem como pela formação de cicatrizes intratendíneas. Cicatrizes dentro do tendão representam um ponto fraco que pode levar a um alongamento funcionalmente perturbador dos tendões posteriormente. Se a deiscência for maior que 3 mm, a força da sutura não aumenta mais a partir do 10º dia pós-operatório, o que leva a um alto risco de ruptura [3].

Fatores que podem prejudicar significativamente a capacidade de deslizamento da sutura incluem:

• protuberância do local da sutura devido ao aperto excessivo da sutura central
• introdução de quantidades excessivas de material de sutura
• material de sutura e nós não enterrados no tecido do tendão
• protrusão de fibras dos cotos do tendão na área da sutura
• deiscências (ver acima)

A capacidade de deslizamento do tendão após a reconstrução depende dos seguintes parâmetros:

• técnica da sutura central
• número de fios de sutura
• espessura da sutura, material de sutura
• técnica de adaptação fina

Para a técnica da sutura central, vale que guias de fio em que o fio envolve as fibras do tendão de tal forma que o aperto da sutura resulta no fechamento do laço (a chamada sutura de travamento) são significativamente mais estáveis do que suturas circundantes (10 – 50% [4, 5]). Um exemplo clássico é a sutura segundo Kirchmayr-Kessler [6, 7]. O diâmetro do laço deve ser maior que 2 mm, caso contrário o laço pode rasgar [8]. Suturas intermediárias de travamento podem aumentar ainda mais a força da sutura, mas levam a uma distribuição desigual de tensão na sutura, o que pode resultar em sobrecarga de fios do tendão [9].

A força de uma sutura aumenta com a espessura do material de sutura. Medições em fios de poliéster trançados mostram que a força de uma sutura de espessura 4/0 é 64% maior do que a de espessura 5/0. Um fio de espessura 3/0 tem uma resistência à tração 43% maior do que um fio de espessura 4/0, um fio de espessura 2/0 em comparação com 3/0 em 63% [10]. Fios de espessura 5/0 não são adequados para suturas centrais devido à sua baixa força [11].

A força de uma sutura de tendão flexor aumenta com o número de laços e formações de nós dentro do tendão [12]. Essas interações entre fio e tendão são referidas como pontos de ancoragem. Técnicas de sutura com um número significativamente maior de pontos de ancoragem em comparação com a sutura simples de Kirchmayr-Kessler aumentam a estabilidade da reconstrução do tendão [13].

Vários estudos biomecânicos mostraram que a resistência à tração de uma sutura de tendão flexor aumenta proporcionalmente ao número de fios de sutura, mas diminui entre o 5º e o 21º dia independentemente do número de fios de sutura, embora em níveis diferentes dependendo da técnica de sutura [2, 14]. Para o tratamento pós-operatório após sutura de tendão flexor, isso significa:

• A resistência à tração de uma sutura de dois fios é suficiente para as cargas do tratamento pós-operatório passivo, mas não para o tratamento pós-operatório ativo sem resistência.
• Somente a partir de uma sutura de quatro fios há resistência à tração suficiente para o tratamento pós-operatório ativo sem resistência.
• Nenhuma técnica de sutura oferece estabilidade suficiente para aplicação de força máxima.

Para a posição dos nós, vale que eles devem ser enterrados no tendão. Em relação à capacidade de deslizamento do tendão, deve ser mais favorável se os nós estiverem localizados no próprio local da sutura. No entanto, isso causa uma certa deiscência, e um nó também reduz a superfície de contato dos cotos do tendão. Se dois nós forem colocados no local da sutura, a superfície de contato é reduzida em até 27%, na sutura de oito fios segundo Savage em até 18%, na sutura de Kirchmayr-Kessler em 2% [15, 16]. No entanto, geralmente não é um problema enterrar o nó fora do local da sutura, como na modificação da sutura de Kirchmayr-Kessler segundo Zechner, que é demonstrada no procedimento cirúrgico, etapa 6 no clipe [17].

A durabilidade da sutura do tendão também depende da técnica de nó. Um nó cirúrgico amarrado 4 vezes é recomendado [12]. Um nó amarrado 4 vezes por sutura resulta em maior resistência à tração do que múltiplos nós por sutura, o que é atribuído à distribuição desigual de tensão da sutura e a uma diminuição na resistência à tração no próprio nó [2, 18, 19]. A colocação das suturas nas porções dorsais do tendão é dita levar a maior estabilidade [20, 21].

Após a transecção do tendão, ocorrem mudanças degenerativas nas seções adjacentes dos cotos do tendão, levando a uma diminuição na força, razão pela qual os pontos de ancoragem não devem ser colocados muito próximos ao coto do tendão. A posição mais favorável dos pontos de ancoragem é a uma distância de 7 a 10 mm do coto do tendão. Uma distância maior (> 12 mm) não resulta em maior força [22, 23].

Após a realização da sutura central, uma adaptação fina circunferencial deve ser realizada para suavizar a superfície, aumentar a resistência à tração e evitar deiscências, na qual as porções superficiais do tendão são invertidas [24, 25, 26]. A adaptação fina deve ser realizada com o material de sutura mais fino para não prejudicar a capacidade de deslizamento do tendão pelo material de sutura localizado externamente.

Atualmente, não há consenso sobre um material de sutura ideal para a cirurgia de tendão flexor. Entre os materiais de sutura não reabsorvíveis frequentemente usados atualmente estão fios de poliéster trançados, náilon monofilamento, polipropileno monofilamento e fios feitos de polietileno trançado. Para fios reabsorvíveis, deve ser garantida durabilidade suficiente do material, o que é alcançado, entre outros, pelo polidioxanona e polilactídeo [27, 28, 29].

Princípios para Realizar Suturas de Tendão Flexor