Terapia Cirúrgica do Câncer de Cólon
O progresso no tratamento do câncer de cólon nos últimos 30 anos é atribuído a uma individualização crescente da terapia, à implementação consistente de princípios oncológico-cirúrgicos, a regimes terapêuticos mais agressivos no estágio metastático e ao uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. Conceitos de tratamento padronizados na terapia multimodal do tumor levaram, entre outras coisas, a um aumento na taxa média de sobrevida em cinco anos de 65% para mais de 85% e a uma redução na taxa de recorrência locorregional de uma média de mais de 13% para menos de 2% no câncer de cólon não metastático nos estágios II e III da UICC. [10]. No estágio metastático, taxas de sobrevida em cinco anos de mais de 40% são agora alcançadas em 20% dos pacientes [19].
Princípios Oncológico-Cirúrgicos
De importância crucial para o prognóstico é a ressecção em bloco do segmento do cólon portador do tumor com linfadenectomia locorregional sistemática. A linfadenectomiasistemática com alto rendimento de linfonodos potencialmente metastáticos é a base para uma classificação padronizada do status linfonodal, a recomendação terapêutica resultante e o prognóstico do paciente.
A metástase linfogênica do câncer de cólon ocorre centralmente via os linfonodos paracólicos, que são afetados em 70% dos pacientes com linfonodos positivos, bem como via os linfonodos intermediários até os linfonodos ao longo da artéria principal. A drenagem longitudinal para os lados do tumor ocorre via os linfonodos paracólicos com uma disseminação lateral máxima de 10 cm [25, 26]. A extensão da ressecção é assim orientada para a área de suprimento das artérias principais radiculares e deve ser também de pelo menos 10 cm em ambos os lados do tumor. Como última estação linfonodal, os linfonodos principais estão localizados centralmente na origem dos vasos principais correspondentes dos vasos maiores.
Devido à padronização crescente da ressecção em bloco com linfadenectomia sistemática, uma melhoria no prognóstico geral na situação curativa foi alcançada nos últimos 20 anos, também no contexto da quimioterapia estabelecida [16]. Estudos retrospectivos demonstraram uma correlação entre o número de linfonodos examinados e o prognóstico independente do estágio [8, 13].
O conceito do linfonodo sentinela não se estabeleceu como instrumento de estadiamento na cirurgia de cólon fora de estudos [3, 4]. Embora a situação dos estudos seja inconsistente, a diretriz S3 atual "Câncer Colorretal" recomenda a extirpação e o processamento histológico de pelo menos 12 linfonodos como critério de qualidade [21].
Além da linfadenectomia sistemática, o conceito de Excisão Mesocólica Completa (CME) também visa maximizar a redução do número de recidivas locais aumentando a radicalidade e a qualidade da ressecção. A técnica foi publicada em 2009 por Hohenberger et al. e baseia-se em três pilares [16, 24]:
- Preparação ao longo das camadas embrionárias, preservando as duas camadas fasciais mesocólicas da área de ressecção e evitando possível disseminação de células tumorais.
- A ressecção estrita próxima à origem dos respectivos vasos principais permite o máximo rendimento de linfonodos e a máxima radicalidade local em direção ao centro.
- Um comprimento adequado do ressecto garante a máxima linfadenectomia paracólica.
Dados da Dinamarca, Suécia e Alemanha mostram que a técnica CME está associada a uma melhor sobrevida livre de doença em pacientes com câncer de cólon nos estágios I – III da UICC do que a ressecção convencional de cólon [5, 6, 18].
Cirurgia Minimamente Invasiva
ECRs mono e multicêntricos (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) não mostraram diferenças entre técnicas laparoscópicas e abertas na cirurgia de câncer de cólon em relação a indicadores de qualidade oncológico-cirúrgica (status R, número de linfonodos) e resultados de longo prazo (recorrências tumorais, sobrevida) com expertise adequada do cirurgião [7, 11, 14]. Como vantagem da cirurgia minimamente invasiva, uma morbidade perioperatória relativamente baixa com morbidade e mortalidade gerais inalteradas foi demonstrada no curso de curto prazo [23]. De acordo com a diretriz S3 atual "Câncer Colorretal", a ressecção laparoscópica do câncer de cólon pode, portanto, ser realizada em casos adequados com experiência apropriada do cirurgião [21]. Atualmente não há base de dados para a aplicação de NOTES no câncer de cólon.
Terapia Multimodal do Tumor
Numerosos estudos demonstram a importância da terapia medicamentosa do tumor no câncer de cólon não metastático. Uma quimioterapia adjuvante no estágio III da UICC está associada a uma melhoria significativa no prognóstico de cerca de 20% na sobrevida global [22]. No estágio II, pacientes com fatores de risco (tumor T4, perfuração tumoral, cirurgias de emergência, número de linfonodos examinados/extirpados < 12) têm um prognóstico significativamente pior do que pacientes no mesmo estágio sem fatores de risco e, portanto, devem receber quimioterapia adjuvante [21].
O papel da quimioterapia neoadjuvante no tratamento do câncer de cólon localmente avançado tem sido investigado nos últimos anos. Um estudo randomizado do Reino Unido mostrou que a quimioterapia combinada neoadjuvante/adjuvante (Oxaliplatina, ácido folínico e 5-FU) vs. quimioterapia exclusivamente adjuvante no câncer de cólon localmente avançado resultou em uma menor taxa de ressecções R1 e downstaging significativo. Progressão tumoral sob quimioterapia neoadjuvante em andamento não foi observada [2, 12]. Estudos mostraram que a tomografia computadorizada é adequada para identificar cânceres de cólon localmente avançados em relação à categoria T e, assim, para selecionar para quimioterapia neoadjuvante ou estimar a resposta à quimioterapia pré-operatoriamente [1, 20]. No entanto, resultados oncológicos de longo prazo ainda estão pendentes.
Metástases Hepáticas e Pulmonares
Na situação metastática, a taxa de sobrevida em cinco anos é inferior a 10%. Através da terapia medicamentosa do tumor (combinação de terapia dupla e anticorpos) e da indicação mais agressiva para ressecção de metástases, o prognóstico para cerca de 20% dos pacientes metastáticos melhora significativamente com uma taxa de sobrevida em cinco anos de até 50% [15]. Usando vários protocolos de quimioterapia, taxas de resposta de até 60% e uma taxa de ressecção R0 de até 15% são alcançadas [9].
Carcinomatose Peritoneal
Se a carcinomatose peritoneal já estiver presente no câncer de cólon, a indicação para cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) pode ser revisada. O uso dessa terapia combinada mostrou uma vantagem significativa de sobrevida em termos de extensão da sobrevida mediana de 12,6 para 22,3 meses [27]. O Índice de Câncer Peritoneal (PCI) é usado para determinar a extensão da carcinomatose peritoneal. Se o valor do PCI for inferior a 20 em pacientes sem metástases extra-abdominais adicionais, a citorredução operatória com HIPEC pode ser realizada em centros especializados se uma ressecção R0 for possível [21].
Conceito Perioperatório
O conceito ERAS ("enhanced recovery after surgery") de reabilitação pós-operatória multimodal em cirurgia gastrointestinal é implementado de forma parcialmente modificada na maioria das clínicas deste país. O objetivo do conceito é gerenciar rapidamente as alterações fisiopatológicas desencadeadas pela intervenção cirúrgica, como fadiga, atonia intestinal e resistência à insulina. O conceito inclui, entre outras coisas, a remoção precoce de sondas gástricas e drenos intra-abdominais, nutrição oral precoce, estimulação da motilidade intestinal, analgesia suficiente (epi-/peridural) e mobilização precoce. Numerosos estudos mostraram que o conceito ERAS pode encurtar significativamente o tempo de internação com uma taxa de complicações significativamente menor [17].