Complicações - Colocação de ileostomia

• Local marcado não utilizável in situ devido a condições anatômicas → Realocação para um local mais difícil para o paciente acessar ou mais disruptivo: marcação pré-operatória de um local alternativo pelo terapeuta de estoma!
• Falha em localizar o local de excisão marcado previamente: Marque com uma caneta à prova d'água, lavagem estéril pré-operatória cuidadosa do paciente!
• Lesões em outras seções do intestino: Localize o local lesionado e suture!
• Lesões em vasos: Evite puxar o mesentério!
• Lesões devido ao posicionamento do trocar: Inserção do trocar sob visão, mini-laparotomia!
• Dano térmico ao intestino ou pele: Evite coagulação monopolar!
• Obstrução da colocação do estoma devido a aderências (mesmo com técnica aberta)

Complicações Gerais:

• Riscos cirúrgicos gerais (sangramento, ressangramento, trombose, embolia, TIH)
• Enfisema subcutâneo
• Síndrome de dor no ombro pós-laparoscópica
• Distúrbio de cicatrização de ferida
• Íleo pós-operatório
• Aderências

Complicações Específicas:

As complicações do estoma são geralmente comuns e frequentemente resultam de deficiências técnicas evitáveis. No entanto, mesmo com posicionamento adequado, nem todas as complicações podem ser evitadas.

• Distúrbios circulatórios/necrose do estoma devido a um canal de estoma muito estreito ou lesão vascular durante preparação mesentérica extensa.
• Deiscência mucocutânea devido a necrose do estoma, retração do estoma ou excisão de pele excessivamente grande. Em casos de deiscência parcial, curativos absorventes como alginato de cálcio, hidrofiibras, pó de proteção da pele ou pasta são usados. A deiscência circular leva à formação de tecido de granulação circular, que pode resultar posteriormente em estenose do estoma. Portanto, a correção cirúrgica é frequentemente necessária.
• Posicionamento incorreto com problemas de suprimento correspondentes.
• Irritações da pele periestomal com pele dolorida e vermelhidão são as mais comuns (18-55%) devido a predisposição ou problemas de suprimento específicos do paciente; variando de eczema leve a ulcerações e infecções graves. Terapia conservadora por meio de ajuste de cuidados e educação do paciente.
• Abscesso periestomal/fístula do estoma; ao costurar a sutura seromuscular (fixação em 3 pontos), deve-se tomar cuidado para que não ocorra completamente transmural.
• Hérnia periestomal → Abertura da fáscia preferencialmente < 25 mm; avaliar implante profilático de malha para posicionamentos de estoma permanentes.
• Prolapso do estoma: O prolapso irredutível ou apenas temporariamente redutível indica cirurgia apenas se levar a sangramento, encarceramento e obstrução ou se o cuidado do estoma não for mais garantido.
• Estenose do estoma com canal de estoma muito estreito ou após deiscência mucocutânea circular.
• Retração do estoma (retração abaixo do nível da pele) pode resultar de mobilização intestinal insuficiente ou como complicação tardia em inflamação ou carcinomatose peritoneal com retração do estoma. Pacientes obesos com mesentério curto estão particularmente em risco.
• Sangramento mucoso

→ Esgotar as possibilidades conservadoras o máximo possível para evitar ou adiar a revisão cirúrgica.

→ Para posicionamentos de estoma reversíveis, considerar a possibilidade de reversão do estoma.

Um IMC > 30 é um fator de risco independente para irritações da pele, hérnia periestomal e retração do estoma. Quanto maior o IMC, maior o risco de complicações.

Um problema funcional muito sério comum (16-26%), que afeta quase exclusivamente estomas de intestino delgado, é a Síndrome de Alto Débito (SAD) com uma taxa de mortalidade de 12%.

Devido à perda da função absortiva do cólon, há perdas maciças de água e eletrólitos, perda de peso, insuficiência renal, desequilíbrio eletrolítico até falência circulatória. Monitoramento próximo do equilíbrio eletrolítico e da função renal na fase pós-operatória inicial é obrigatório. A fase de adaptação dura 2-4 semanas pós-operatórias. Um débito de estoma de no máximo 1000 ml por dia é visado para evitar com segurança a substituição parenteral de fluidos. A necessidade de sódio é significativamente aumentada em pacientes com ileostomia, e uma dieta baixa em sal é contraindicada.

Para substituição parenteral de longo prazo, considerar a colocação de um sistema de porta ou cateter de Hickman.

No caso de alto débito de estoma, medidas dietéticas, fitoterápicas e farmacológicas precoces para modulação das fezes devem ser tomadas. Se estas forem insuficientes, a substituição parenteral de fluidos deve ser realizada.

O débito normal de estoma é de 0,2-0,7 l por dia. Com perdas > 2000ml em 24h, a insuficiência renal ameaça.

Um supercrescimento bacteriano deve ser excluído após a fase de adaptação em caso de débito de estoma persistentemente alto, caso contrário, tratamento antibiótico.

Um risco adicional para a ocorrência de SAD é a quimioterapia simultânea.

Cerca de 50% dos afetados precisam de suporte medicamentoso de longo prazo para evitar a desidratação.

A terapia é semelhante à síndrome do intestino curto:

Alimentos espessantes de fezes, altamente salgados. Limitar bebidas hipotônicas a 1l. Devido à alta perda de sódio, ingestão adicional de fluidos orais com bebidas isotônicas. No geral, a ingestão de fluidos orais deve ser no máximo 2-3l. Necessidades adicionais de fluidos devem ser substituídas parenteralmente. Uma dieta elementar (comida de astronauta) também pode ser tentada em situações excepcionais.

Fitoterápicos: Agentes de volume à base de plantas, como preparações de Plantago ovata (psyllium)

Terapia Farmacológica:

influenciando a motilidade intestinal

• Tintura de ópio: Por ligação aos receptores µ2-morfina da parede intestinal, a motilidade intestinal é inibida, a secreção da mucosa intestinal é reduzida e a absorção é aumentada. Devido à absorção enteral mínima, não há sintomas sistêmicos. O aumento e a redução da dose devem ser feitos lentamente. Pode-se começar com 4 vezes 3 gotas e aumentar individualmente até 4 vezes 20 gotas, se necessário.
• Loperamida: análogo opioide sintético que não é absorvido entericamente. Também se liga aos receptores µ2. O efeito parece ser significativamente menor do que o da Tintura de ópio.

influenciando a secreção intestinal

• Budesonida: 3 vezes 3 mg por dia. Influenciando a capacidade absortiva da mucosa do intestino delgado através do esteroide de ação tópica, que provavelmente é independente de seu efeito anti-inflamatório.
• Bloqueadores H2, IBPs (inibidores da bomba de prótons): Redução da produção de suco gástrico
• Análogos de somatostatina (Octreotida): Redução da secreção de suco pancreático, fluido biliar e secreção do intestino delgado, uso apenas de curto prazo devido a efeitos colaterais e taquifilaxia