Gestão perioperatória - Colocação de ileostomia

Estomas são frequentemente criados durante cirurgias abdominais, seja em situações de emergência ou procedimentos eletivos.

A indicação para e o tipo de criação de estoma dependem da doença subjacente e da situação geral.

• Doenças neoplásicas → Prevenção de íleo durante tratamento neoadjuvante ou inoperabilidade
• Para proteger anastomoses de alto risco (ileostomia protetora) ou devido à remoção de esfíncteres após ressecções intestinais oncológicas radicais
• Insuficiência anastomótica
• Situações de emergência, como após trauma abdominal, isquemia intestinal, íleo ou perfuração intestinal
• Colocação protetora antes, por exemplo, de procedimentos proctológicos extensos (cirurgia de fístula)
• Doenças inflamatórias intestinais crônicas
• Distúrbios funcionais, como incontinência fecal grave, distúrbio de evacuação
• Anomalias intestinais congênitas (malformações)

No exemplo apresentado, trata-se de uma ileostomia criada durante uma operação aberta de carcinoma retal.

Tipos de estomas:

• Estomas temporários versus permanentes, possivelmente considerando a necessidade de desvio completo da passagem de fezes para manter o segmento intestinal subsequente seco.
• Estomas terminais (estomas divididos, onde as extremidades intestinais após ressecção são desviadas separadamente como estomas terminais) versus estomas em alça (estomas de ressecção onde as extremidades intestinais após ressecção são suturadas posteriormente e então desviadas juntas).
• Estoma dividido modificado onde o ramo eferente de um estoma em alça é fechado cegamente no nível da parede abdominal. Isso combina as vantagens do desvio completo da passagem de fezes com as de reversão fácil sem re-laparoscopia ou -tomia.
• Situação de Hartmann com fechamento cego retal e colostomia terminal. Aqui, uma re-laparoscopia ou -tomia é necessária em qualquer caso (cirurgia de reconexão Hartmann II).

Um estoma terminal é geralmente criado quando, pelo menos a longo prazo, a reversão não é planejada ou possível.

Se o estoma for temporário, geralmente é criado um estoma em alça. Um estoma de intestino delgado é tipicamente criado no íleo terminal ou, se isso não for possível, no segmento de intestino delgado mais distal.

Ótimo é o posicionamento transretal no abdome inferior acima da linha arqueada. O melhor suporte muscular e fascial aqui visa prevenir hérnia parastomal ou prolapso.

Devido à proximidade anatômica, o estoma transverso é melhor colocado no abdome superior, e a ileo- e sigmoidostomia no abdome inferior.

Situação especial estoma protetor em carcinoma colorretal:

Na ressecção anterior baixa com TME, um estoma protetor é geralmente indicado, sendo uma ileostomia preferível a uma colostomia. Uma ileostomia é mais fácil e menos complicada de reverter. Hérnias parastomais e prolapsos de estoma ocorrem com menos frequência. No entanto, a síndrome de perda de fluidos é muito menos comum com uma colostomia, e problemas de obstrução após a reversão também são menos frequentes.

Razões éticas

• Histórico Médico
• Exame Clínico
• Laboratório
• Opcional: Ultrassom (dependente do examinador)

Exames de imagem geralmente disponíveis devido a condições subjacentes (indicação), por exemplo, TC ou raio-X com contraste (passagem gastrointestinal), RM, retoscopia, histologia. Portanto, diagnósticos pré-operatórios adicionais geralmente não são necessários.

Medidas Preparatórias:

• Jejum dependendo da indicação: Para procedimentos planejados, 6 horas de abstinência de alimentos e 2 horas de abstinência de líquidos claros.
• Possivelmente medidas laxativas para limpeza intestinal (ex.: para cirurgia retal com estoma planejado)
• Marcação da ileostomia: Marcação de estoma

Idealmente, a marcação e a instrução subsequente sobre cuidados com o estoma devem ser realizadas por terapeutas de estoma especialmente treinados ou por um cirurgião experiente.

1. Marcação de teste no paciente deitado ou já sentado na área do músculo reto abdominal direito (altura do umbigo) em uma área de pele de 10 × 10 cm, preferencialmente sem dobras, cicatrizes ou protrusões ósseas.
2. Verificação da posição pretendida em movimento (em pé, curvando-se).
3. O local escolhido deve ser facilmente visível e acessível ao paciente e compatível com a posição das calças ou cinto.
4. A determinação de uma marcação alternativa é recomendada em caso de complicações intraoperatórias.
5. Cobertura da marcação com uma fita adesiva amigável à pele.

A posição do estoma influencia significativamente o manuseio e os cuidados, e assim a qualidade de vida do paciente!

• Profilaxia antibiótica de dose única

A indicação, o procedimento de colocação de estoma (permanente ou temporário – colocação convencional ou laparoscópica), cuidados adicionais com o estoma no hospital e posteriormente em casa, bem como fatores psico-sociais devem ser discutidos com o paciente. (Como vivo com uma saída artificial? O que preciso considerar no futuro? Aconselhamento nutricional.)

Complicações gerais em cirurgias (laparoscópicas):

• Riscos cirúrgicos gerais (sangramento, ressangramento, trombose, embolia, HIT)
• Possível conversão para técnica aberta em caso de complicações
• Síndrome de dor no ombro pós-laparoscópica
• Distúrbio de cicatrização de ferida
• Íleo pós-operatório
• Aderências

Complicações específicas:

Complicações de estoma não são incomuns e também se devem a inadequações técnicas, como distúrbios circulatórios, falta de colocação sem tensão, ou canal de estoma muito estreito e posicionamento incorreto. No entanto, mesmo com colocação adequada, nem todas as complicações são necessariamente evitáveis:

• Hérnia parastomal
• Prolapso de estoma
• Estenose do estoma
• Fístula de estoma
• Retração (recessão abaixo do nível da pele)
• Inflamação peristomal
• Avulsão de estoma

• Anestesia por intubação
• Possivelmente infiltração local adicional

• Posição supina ou
• Posição de litotomia – dependendo da indicação
• ambos os braços posicionados para fora ou
• braço direito posicionado ao lado (aberta),
• braço esquerdo posicionado ao lado (laparoscópica)

Configuração Laparoscópica:

• Recomenda-se que o cirurgião inicialmente fique à esquerda; geralmente, ao suturar o estoma, o cirurgião se move para a direita.
• O assistente fica e permanece à esquerda.
• Enfermeira da sala de cirurgia à esquerda

Configuração Aberta:

• Cirurgião à direita
• Assistente à esquerda
• Enfermeira da sala de cirurgia à esquerda

Para Colocação Laparoscópica de Ileostomia:

• Torre laparoscópica
• Câmera (com cobertura estéril apropriada)
• Se a colocação de uma ileostomia (como mostrado no filme) ocorrer como parte de um procedimento maior, os trocartes da "operação principal" geralmente são suficientes (por exemplo, no contexto de um procedimento retal).
• Para a colocação de ileostomia como procedimento principal, geralmente 3 trocartes são suficientes (por exemplo, 1x 10 mm e 2x 5 mm).

Para Colocação Convencional:

• Laço vascular para circundar a alça do íleo

Analgesia Pós-Operatória:
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, pode-se aumentar com analgésicos contendo opioides.
Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).
Siga o link para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico:

Em caso de contaminação do local cirúrgico (em cirurgias maiores) por fezes, recomenda-se a continuação de antibióticos (por 2-3 dias dependendo dos valores laboratoriais) após lavagem local.

Orientação pós-operatória profissional e acompanhamento pós-alta suficientemente organizado são pré-requisitos para uma boa qualidade de vida.

O acompanhamento de longo prazo, tanto de enfermagem quanto médico, deve ser garantido para todo paciente com ostomia. O contato com grupos de autoajuda (por exemplo, ILCO: Associação de autoajuda de pessoas com ostomia, o nome ILCO é formado pelas iniciais de Íleo (intestino delgado) e Cólon (intestino grosso)) pode aliviar os medos dos pacientes de viver com uma ostomia da perspectiva dos afetados.

Profilaxia de Trombose:
Na ausência de contraindicações, devido ao risco moderado a alto de tromboembolismo, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até a mobilização completa ser alcançada.
Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)
Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização: imediata

Fisioterapia: Terapia respiratória (em caso de cirurgia subjacente maior)

Progressão Dietética: imediata

Regulação Intestinal: Se necessário

Incapacidade para o Trabalho: Ajustada individualmente – de acordo com a indicação para a cirurgia. Empregos com maior esforço físico são geralmente inadequados devido ao risco de prolapso e hérnias.

Cuidados com a Ostomia: Aprender técnicas de esvaziamento/limpeza. Treinamento de parceiros de vida. Garantir bons cuidados com a ostomia em casa, por exemplo, por meio de serviços de enfermagem móvel. Apoio de organizações de pacientes (por exemplo, ILCO).

Nutrição: Dieta sem restrição de sal, ingestão adequada de líquidos de 2-3 litros diários, produção de urina não deve cair abaixo de 1000 ml/24h. Alimentos espessantes como batatas, arroz, bananas. Evitar alimentos fibrosos para prevenir obstrução da ostomia.