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Cirurgia Minimamente Invasiva para Câncer de Cólon
Estudos RCTs mono e multicêntricos (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) não mostraram diferenças entre as técnicas laparoscópica e aberta na cirurgia de câncer de cólon em relação aos indicadores de qualidade cirúrgico-oncológica (status R, contagem de linfonodos) e resultados de longo prazo (recorrências tumorais, sobrevivência) com a expertise apropriada do cirurgião [1, 3, 4]. Como vantagem da cirurgia minimamente invasiva, foi demonstrada uma morbidade perioperatória relativamente baixa com morbidade e mortalidade gerais inalteradas no curto prazo [9].
De acordo com a diretriz S3 atual "Câncer Colorretal", uma ressecção laparoscópica de câncer de cólon pode ser realizada em casos adequados com a experiência apropriada do cirurgião [8]. Atualmente, não há base de dados para a aplicação de NOTES em câncer de cólon.
As ressecções laparoscópicas de cólon estão entre os procedimentos exigentes cuja curva de aprendizado só é superada após pelo menos 88 ressecções [6]. A proporção de ressecções de cólon do lado direito em carcinomas é atualmente relativamente baixa, em torno de 20%, e geralmente é realizada como uma ressecção assistida por laparoscopia, onde a anastomose é realizada extra-abdominalmente via laparotomia de recuperação.
SILS, NOTES e Robótica
O desenvolvimento adicional da cirurgia minimamente invasiva segue duas direções principais:
- redução adicional do trauma de acesso (SILS, NOTES)
- melhoria da precisão da orientação do instrumento ou preparação (Robótica)
Uma redução do trauma de acesso é possível com a técnica SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), onde, em contraste com a laparoscopia convencional, os instrumentos são introduzidos através de um único ponto de acesso (Sistema de Porta Única). Outra opção é a técnica NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) usando aberturas naturais do corpo para introdução de instrumentos.
Quanto à viabilidade técnica e segurança da cirurgia de cólon de porta única, Makino et al relataram em uma revisão sistemática já em 2012 [5]. Com contagem adequada de linfonodos e margens de amostra livres de tumor, a adesão aos padrões oncológicos é teoricamente possível com SILS. No entanto, a revisão atual enfatiza a população de pacientes altamente selecionada e a expertise laparoscópica particular do cirurgião. Quanto às vantagens cosméticas antecipadas, deve-se admitir que o comprimento da incisão nesses procedimentos é geralmente determinado pela recuperação da amostra em vez do porto utilizado.
Atualmente, não há base de dados válida para a aplicação de NOTES em cânceres de cólon.
A situação é diferente para a cirurgia robótica de câncer de cólon. Séries de casos mostram que a cirurgia robótica pode ser aplicada com segurança em câncer de cólon e tem vantagens em termos de preservação de tecidos e redução de distúrbios funcionais pós-operatórios [2, 10]. Em termos de resultados de curto prazo e especialmente oncológicos de longo prazo, a cirurgia assistida por robô para câncer de cólon não pode ser recomendada atualmente fora de estudos devido a dados insuficientes [7].