A diverticulite é uma inflamação aguda primária de pseudodivertículos do cólon e das estruturas de tecidos moles circundantes, que pode levar a complicações abdominais e sépticas graves.
Se houver suspeita clínica de diverticulite aguda, o objetivo do diagnóstico é classificar a doença para fornecer recomendações terapêuticas apropriadas. Isso é necessário porque as opções de tratamento para diverticulite sigmoide variam de mera observação a cirurgia de emergência imediata.
A indicação para intervenção cirúrgica depende da gravidade da diverticulite, da probabilidade de recorrência, do comprometimento subjetivo dos pacientes, bem como de comorbidades e medicação. A resposta a uma tentativa de tratamento conservador também deve ser considerada.
Diverticulite Aguda Não Complicada
Na presença de sinais típicos de diverticulite, incluindo alterações nos valores laboratoriais, mas sem evidência de complicações (flegmão, abscesso, fístulas ou perfuração) em diagnósticos por imagem, está presente diverticulite aguda não complicada. Ela deve ser tratada principalmente de forma conservadora sob monitoramento clínico rigoroso, pois a maioria dos pacientes tratados dessa forma fica livre de sintomas em pouco tempo [13, 14, 29, 45], e o risco de recorrência é geralmente baixo. Portanto, não há indicação para cirurgia eletiva em intervalo nesses casos [13, 36, 43].
Se os sintomas persistirem ou o quadro clínico progredir apesar da terapia adequada para diverticulite não complicada, é aconselhável repetir os diagnósticos iniciais, incluindo imagem, prontamente para detectar complicações não detectadas ou recém-desenvolvidas e ajustar o tratamento às recomendações para diverticulite complicada.
O tratamento antibiótico para diverticulite aguda não complicada não é obrigatório, mas é recomendado de acordo com a diretriz S2k atual para doença diverticular/diverticulite [34] para pacientes com indicadores de risco para recorrências e complicações:
- hipertensão arterial
- doença renal crônica
- imunossupressão
- predisposição alérgica
- colagenoses
- vasculites
Nesse grupo de pacientes, dependendo do perfil de risco, pode existir indicação para cirurgia mesmo com tratamento conservador bem-sucedido [2, 9, 10, 19, 49], pois a diverticulite após transplante ou em indivíduos imunossuprimidos de outra forma tem uma taxa de mortalidade significativamente maior de até 25% em comparação com a população geral. O risco de perfuração também é aumentado em 2,7 vezes [8].
A terapia cirúrgica para diverticulite flegmonosa (Tipo 1b) é discutida de forma controversa. Embora uma microperfuração seja assumida patofisiologicamente nesses casos [17], apenas poucos pacientes desenvolvem recorrência após terapia conservadora bem-sucedida [29]. Portanto, nenhuma recomendação cirúrgica geral pode ser feita para esse grupo de pacientes. Essa abordagem está fixada na diretriz alemã atual, bem como nas diretrizes anglo-americanas e holandesas [5, 6, 34, 38].
A diverticulite aguda não complicada sem febre, leucocitose, defesa muscular e obstrução intestinal, bem como sem evidência de perfuração ou diverticulite complicada e apenas CRP ligeiramente elevado, pode de fato ser tratada em regime ambulatorial. No entanto, conformidade adequada, ingestão suficiente de líquidos e alimentos por via oral e monitoramento médico rigoroso são pré-requisitos [20, 40]. Permanece crítico notar que todos os pacientes incluídos nos estudos mencionados foram tratados com antibióticos.
Diverticulite Aguda Complicada
Sinais de diverticulite aguda complicada incluem formação de abscesso paracólico e perfuração livre. Na presença de perfuração livre com o quadro clínico de abdome agudo, trata-se de uma situação de emergência que requer cirurgia imediata [28, 29, 34, 47].
Mesmo se uma perfuração for excluída e clinicamente não houver abdome agudo, pacientes com diverticulite complicada devem ser tratados como internados, com a terapia inicialmente sendo conservadora como na forma não complicada [6, 11]. Se o sucesso clínico desejado não for alcançado em 72 horas, isso indica a persistência do foco inflamatório, e a indicação para ressecção sigmoide com urgência diferida deve ser discutida (cirurgia em intervalo precoce-eletiva – dentro de 48 horas [34]).
Abscessos Paracólicos, Fístulas, Estenoses
Cerca de 15% dos pacientes com diverticulite aguda complicada apresentam formação de abscesso paracólico em imagens [20]. Para abscessos > 5 cm, drenagem intervencionista percutânea mais terapia antibiótica pode ser realizada para evitar cirurgia de emergência [12, 17, 44].
Quanto à questão de se a cirurgia eletiva em intervalo é justificada após terapia conservadora bem-sucedida de diverticulite aguda complicada, os dados são incompletos. No entanto, exames histopatológicos mostram que alterações estruturais persistentes são esperadas após abscessos paracólicos [26]. Além disso, quase 50% dos afetados desenvolvem complicações secundárias e cerca de 40% recorrências [3, 4]. Fatores de risco para essas sequelas após abscessos paracólicos incluem [24]
- história familiar positiva de diverticulite
- comprimento do segmento intestinal afetado > 5 cm
- presença de abscesso retroperitoneal
Nessas constelações, a cirurgia eletiva em intervalo deve ser considerada.
Se fístulas ou estenoses colônicas clinicamente relevantes se desenvolverem após terapia conservadora bem-sucedida, a cirurgia eletiva em intervalo também é uma opção. Em particular, fístulas para o trato urogenital representam um risco significativo devido ao perigo de urossepsia e devem ser abordadas de forma eletiva [21, 46].
Diverticulite Crônica Recorrente
A recomendação para ressecção sigmoide eletiva na diverticulite crônica recorrente foi feita nas últimas décadas dependendo do número de episódios de doença experimentados: ressecção após o segundo episódio [33]. Essa recomendação vem de T. G. Parks em 1969 [37]. Ele assumiu erroneamente um risco crescente de complicações e um sucesso decrescente da terapia conservadora após o segundo episódio. Parks considerou dados de mais de 40 anos sobre o curso espontâneo da diverticulite sob as condições clínicas daquela época.
Dados atuais mostram que com o aumento da frequência de episódios de doença, não se espera um aumento nas complicações sépticas [34]. Perfurações que requerem intervenção de emergência também ocorrem predominantemente como evento primário de diverticulite ou após o primeiro episódio. Uma operação profilática após o segundo episódio, como era comum até alguns anos atrás, portanto, não é mais justificada.
A indicação para cirurgia na diverticulite crônica recorrente deve ser feita individualmente, levando em consideração
- sintomatologia
- fatores de risco
- idade
- gravidade da doença
- circunstâncias de vida e comorbidades
[32, 34].
O principal objetivo da cirurgia na diverticulite crônica recorrente é eliminar os sintomas relacionados à doença. Portanto, benefícios e riscos devem ser cuidadosamente ponderados, e os objetivos cirúrgicos claramente definidos, pois nem complicações sépticas, intervenções de emergência ou colostomias podem ser evitadas, nem a morbidade ou mortalidade podem ser reduzidas pela intervenção.
Sangramento Diverticular
No manejo de sangramento gastrointestinal, as possibilidades de diagnóstico e terapia endoscópica são inicialmente exauridas [1, 16, 27, 30, 35]. A endoscopia de emergência é a medida de primeira escolha [23].
No caso de sangramento repetido ou persistente sem uma fonte claramente identificável endoscopicamente, angiografia (possivelmente também angiografia por TC) deve ser realizada para diagnóstico de localização no momento de suspeita de sangramento ativo.
A indicação para cirurgia surge no caso de sangramento persistente que não pode ser controlado endoscopicamente ou intervencionisticamente. A urgência é determinada pela situação circulatória, pela intensidade do sangramento e pelo perfil de risco pré-existente.
É essencial buscar a localização do sangramento para proceder cirurgicamente de forma direcionada. Se a localização da fonte de sangramento não for bem-sucedida, não se pode assumir que o sangramento se origina do sigmoide. Nesses casos muito raros de sangramento não localizável, uma colectomia subtotal com ileorretostomia deve ser discutida. Ressecções de segmento colônico "às cegas" têm um alto risco de sangramento persistente ou recorrente e não devem ser realizadas [42]. Em casos de localização incerta, a ressecção subtotal do cólon é o procedimento de escolha [15].
Sangramento diverticular recorrente e clinicamente relevante (por exemplo, queda de Hb >2 g/dl, choque) sem opção de redução de risco conservadora para outra recorrência deve ser operado de forma precoce eletiva após avaliação individual de benefício-risco [34].
Pacientes com sangramento diverticular anterior autolimitado ou tratado com sucesso intervencionisticamente não devem ser operados [34].
Momento da Cirurgia
A Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto recomenda ressecção eletiva 6 – 8 semanas após o início dos sintomas [38]. As diretrizes dinamarquesas e holandesas não especificam o momento ideal da cirurgia [5, 6]. Ressecções no intervalo livre de inflamação após 6 – 8 semanas mostram taxas mais baixas de insuficiências anastomóticas, distúrbios de cicatrização de feridas e conversões para procedimentos abertos do que as chamadas operações "precoce-eletivas" [39].
Aspectos Técnicos da Ressecção Sigmoide
O objetivo da cirurgia eletiva para diverticulite sigmoide é a remoção completa de todo o cólon sigmoide e a criação de uma anastomose sem tensão no reto superior.
Não há correlação entre o número de divertículos residuais no cólon restante e o risco de recorrência de diverticulite, portanto, uma extensão da ressecção não é indicada [48]. A localização do plano de ressecção distal tem influência decisiva na taxa de recorrência: Se o plano de ressecção estiver no reto distal, o risco de recorrência pode ser significativamente reduzido [7].
A mobilização da flexura colônica esquerda não é obrigatória se o cólon descendente tiver comprimento suficiente. Para minimizar o risco de insuficiências anastomóticas e disfunções sexuais, alguns autores favorecem a preservação da artéria mesentérica inferior [25].
A cirurgia laparoscópica ou assistida por laparoscopia é preferida em relação à ressecção aberta, a menos que haja razões convincentes contra (por exemplo, preferência do paciente, falta de expertise do cirurgião) [2]. Isso também se aplica à diverticulite sigmoide complicada e recorrente [25].
Na comparação direta com a ressecção sigmoide aberta no curso pós-operatório de curto prazo, a ressecção sigmoide laparoscópica está associada a menos perda de sangue, recuperação mais rápida, internação hospitalar mais curta, retorno mais rápido da motilidade intestinal, morbidade geral mais baixa e custos totais mais baixos [18, 22]. No entanto, em termos de qualidade de vida e complicações 6 meses após a cirurgia, o procedimento laparoscópico não é superior [31].