Gestão perioperatória - Ressecção sigmoide, laparoscópica

De acordo com a diretriz S2k atual sobre doença diverticular/diverticulite pela Sociedade Alemã de Gastroenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas (DGVS) e pela Sociedade Alemã de Cirurgia Geral e Visceral (DGAV) de 2013, existem as seguintes indicações para uma ressecção sigmoide:

• Diverticulite aguda não complicada (Tipo 1a e 1b) sem resposta ao tratamento conservador
• Após diverticulite não complicada tratada com sucesso em pacientes com fatores de risco para recorrência e complicações (p. ex., transplante, imunossupressão, glicocorticoides sistêmicos crônicos, doenças do colágeno, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica), pode existir uma indicação para cirurgia.
• Diverticulite aguda complicada (Tipo 2a e 2b) sem resposta à terapia conservadora adequada (antibióticos IV, possivelmente drenagem intervencionista de abscesso) -> cirurgia com urgência diferida
• Diverticulite complicada tratada com sucesso com macroperfuração/abscesso (Tipo 2b) -> cirurgia no intervalo livre de inflamação
• Pacientes com abscessos relacionados à diverticulite que não são passíveis de drenagem intervencionista ou cuja condição clínica não responde à terapia conservadora em 72 horas.
• Pacientes com perfuração livre e peritonite em diverticulite aguda complicada (Tipo 2c) -> cirurgia de emergência
  • Estenose pós-diverticulite com obstrução relevante para o tratamento da passagem de fezes -> dependendo dos achados clínicos, urgente, eletiva precoce ou eletiva
  • Formações de fístula, especialmente com fístulas para o trato urinário (risco de urossepsia)
• Diverticulite não complicada recorrente crônica (Tipo 3b) apenas após avaliação cuidadosa de risco dependendo dos sintomas individuais -> cirurgia no intervalo livre de inflamação
• Sangramento diverticular (Tipo 4)

No caso de um sangramento diverticular claramente localizado, o segmento intestinal correspondente deve ser ressecado. No caso de sangramento diverticular do cólon sigmoide, deve ser realizada uma ressecção sigmoide padrão.

• Sangramento agudo se não for gerenciável endoscopicamente/intervencionisticamente
• Sangramento recorrente, clinicamente relevante após avaliação individual de benefício-risco

A cirurgia laparoscópica ou assistida por laparoscopia é preferível à ressecção aberta. Isso também se aplica a formas complicadas de diverticulite e situações de emergência, onde pelo menos uma abordagem minimamente invasiva deve ser iniciada. No entanto, é necessária expertise apropriada.

A classificação de diverticulite/doença diverticular válida de acordo com as diretrizes atuais pode ser encontrada aqui: Classificação da Diretriz CDD

• Contraindicações gerais para procedimentos laparoscópicos (p. ex., intolerância ao pneumoperitônio, posicionamento extremo ou presença de íleo)
• Peritonite generalizada

Cirurgias abdominais prévias ou aderências não são contraindicações para procedimentos laparoscópicos em si, mas podem justificar a conversão para um procedimento aberto.

Diagnósticos de Emergência

• Exame Clínico
• Exames Laboratoriais (Marcadores Inflamatórios)
• Ultrassonografia Abdominal
• TC Abdominal (com aplicação de contraste oral e retal)

Diagnósticos Adicionais para Cirurgia Eletiva

• Colonoscopia Completa
• Possivelmente Manometria Esfincteriana
• TC Pneumocólon se a Colonoscopia for Frustrante/Impossível

• Lavagem intestinal ortógrada com administração de antibióticos orais
• Depilação da parede abdominal
• Marcação do local ideal para um estoma potencial na parede abdominal

Na sala de cirurgia:

• Inserção de um cateter de demora
• Terapia antibiótica de dose única (p. ex., Cefotaxima + Metronidazol)
• Posicionamento de teste após aplicação de suportes

• Sangramento / sangramento pós-operatório com administração de sangue doador e possivelmente revisão cirúrgica
• Insuficiência anastomótica com peritonite local ou generalizada levando a sepse, reoperação, ressecção de descontinuidade ou criação de ileostomia protetora
• Formação de abscesso intra-abdominal
• Lesão no ureter esquerdo, vasos ilíacos, órgãos genitais internos (em mulheres), bexiga, baço, rim, pâncreas
• Criação primária de ileostomia protetora ou ressecção de descontinuidade primária
• Conversão
• Alteração nos hábitos intestinais
• Hérnia de trocater
• Risco de lesão ao aparelho esfincteriano pelo grampeador

Anestesia por intubação com capnoperitônio
Colocação de cateter epidural para terapia de dor pós-operatória

• Posição de litotomia
• Posicionamento de ambos os braços (Nota: Enfaixamento com algodão ao posicionar com uma tipoia de pano)
• Enfaixamento com algodão dos joelhos e pernas inferiores proximais
• Fixação das pernas nos suportes de pernas
• Pernas ajustáveis via controle da mesa operatória
• Suportes de ombro em ambos os lados
• Suporte lateral direito
• Posicionamento de teste

• Cirurgião à direita do paciente
• 1º assistente na cabeceira do cirurgião
• 2º assistente oposto
• Enfermeira cirúrgica aos pés do cirurgião

Instrumentos Básicos para Laparoscopia:

• Bisturi 11
• Tesoura de dissecção
• Retrator de Langenbeck
• Sistema de sucção
• Porta-agulhas
• Tesoura de sutura
• Pinças
• Sistema de gás para pneumoperitônio
• Sistema de câmera (óptica de 30 graus)
• Grampos de Backhaus
• Compressas, toalhas abdominais
• Torundas
• Sutura em bolsa de tabaco e grampo em bolsa de tabaco
• Material de sutura para fáscia da parede abdominal (2-0 trançado, absorvível), subcutâneo (3-0 trançado, absorvível),
  pele (4-0 monofilamento, não absorvível), cólon (4-0 monofilamento, absorvível)
• Esparadrapo

Trocars:

• 1 trocater óptico (10/12 mm), T1
• 2 trocateres de trabalho (10/12 mm), T2, T3
• 1 trocater de trabalho (5 mm), T4

Instrumentos Adicionais para Ressecção Sigmoide Laparoscópica:

• 2 instrumentos de retenção atraumáticos
• Tesoura curva elétrica
• Overholt elétrico
• Tesoura bipolar ou ultrassônica (ex., Harmonic ACE TM)
• Torundas em bastão
• Sistema de sucção-irrigação
• Retrator articulado
• Grampeador linear
• Grampeador circular transluminal
• Grampo para o espigão do grampeador (pinça de apreensão da cabeça)
• Aplicador de clipes com clipes vasculares
• Drenagem easy-flow, sutura e bolsa de drenagem

Analgesia pós-operatória: Continue a anestesia epidural no pós-operatório por 2 – 5 dias. Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos). Siga o link para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento médico: Monitoramento na sala de recuperação imediatamente no pós-operatório, em seguida, transferência para a ala geral deve ser o objetivo; remoção do cateter urinário no dia da cirurgia; remoção precoce do dreno easy-flow, se possível.

Profilaxia de trombose: Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30 minutos de duração), além de medidas físicas, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada profilaticamente, possivelmente em dosagem adaptada ao peso ou risco até a mobilização completa ser alcançada. Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas). Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (VTE).

Mobilização: Retomada imediata e gradual da atividade física, suporte total de peso se sem dor.

Fisioterapia: Possivelmente exercícios respiratórios para profilaxia de pneumonia.

Progressão dietética: No dia da cirurgia, ingestão de líquidos; no 1º dia pós-operatório, chá, sopa, iogurte; a partir do 2º dia pós-operatório, dieta leve.

Regulação intestinal: Estimulação da atividade intestinal com parassimpaticomimético (ex., Neostigmina sc. duas vezes ao dia).

Alta: a partir do 4º dia pós-operatório.

Incapacidade para o trabalho: Individual – dependendo do grau de convalescença.