Anatomia - Fundoplicatura, técnica Short-Floppy-Nissen, reparo hiatal com reforço de tela

O estômago é, formalmente falando, uma dilatação do trato digestivo localizada entre o esôfago e o intestino, encarregada de armazenar e misturar alimentos. Este órgão oco muscular produz suco gástrico ácido (muco e HCl) e enzimas que digerem parcialmente alguns componentes dos alimentos, transferindo subsequentemente o quimo em porções para o intestino delgado.

O estômago está geralmente localizado no abdômen superior esquerdo e médio diretamente abaixo do diafragma. A posição, tamanho e forma do estômago variam muito de pessoa para pessoa e dependendo da idade, estado de plenitude e posição do corpo. Quando moderadamente cheio, o estômago tem em média 25-30 cm de comprimento e uma capacidade de armazenamento de 1,5 litros, e em casos extremos, até 2,5 litros.

O estômago é ancorado e estabilizado na cavidade abdominal por ligamentos que se estendem ao fígado e baço, entre outros. Ele forma a curvatura maior (Curvatura major) com seu lado convexo e a curvatura menor (Curvatura minor) com seu lado côncavo. Sua parede anterior é referida como Paries anterior, e sua parede posterior como Paries posterior.

O estômago é intraperitoneal e, portanto, coberto com serosa, exceto pelo cárdia dorsal, que é livre de serosa. Os mesogástrios embrionários movem-se de sua posição sagital anterior para uma frontal através da rotação gástrica: O omento menor se estende da curvatura menor ao hilo do fígado, enquanto o omento maior se espalha da curvatura maior ao cólon transverso, baço e diafragma.

O estômago pode ser dividido em diferentes seções:

Cárdia / Óstio cardíaco
A boca superior do estômago é uma área de 1-2 cm onde o esôfago se abre no estômago. Aqui está a transição abrupta da mucosa esofágica para a mucosa gástrica, que geralmente é facilmente reconhecível com um endoscópio.

Fundus gastricus
Acima do cárdia, o fundo arqueia para cima, também conhecido como "cúpula gástrica" ou Fornix gastricus. O fundo é tipicamente preenchido com ar que é involuntariamente engolido enquanto se come. Em uma pessoa ereta, o fundo forma o ponto mais alto do estômago, então em um raio-X, o ar coletado aparece como uma "bolha gástrica." Oposto ao cárdia, o fundo é demarcado por uma prega afiada (Incisura cardialis).

Corpus gastricum
A parte principal do estômago é formada pelo corpo. Aqui, pregas longitudinais profundas da mucosa (Plicae gastricae) se estendem do cárdia ao piloro e também são referidas como a "rua gástrica."

Pars pylorica
Esta seção começa com o antro pilórico expandido, seguido pelo canal pilórico (Canalis pyloricus), e termina com o piloro real. Aqui está o esfíncter pilórico (M. sphincter pylori), formado por uma forte camada muscular circular, que fecha a boca inferior do estômago (Ostium pyloricum). O piloro fecha a saída do estômago e permite periodicamente que algum quimo passe para o duodeno subsequente.

Parede do Estômago

Sob o microscópio, a parede do estômago mostra uma estrutura de camadas característica de dentro para fora:

• Por dentro, a parede do estômago é revestida pela mucosa (Tunica mucosa). A mucosa gástrica é dividida em três subcamadas: A lamina epithelialis mucosae produz um muco neutro viscoso que protege a mucosa gástrica de danos mecânicos, térmicos e enzimáticos. Abaixo dela está a lamina propria mucosae, que serve como uma camada de deslizamento e contém as glândulas gástricas (Glandulae gastricae). Finalmente, há uma estreita lamina muscularis mucosae que pode alterar o relevo da mucosa.
• A mucosa gástrica é seguida por uma camada de deslizamento frouxa (Tela submucosa) consistindo de tecido conjuntivo, através da qual passa uma rede densa de vasos sanguíneos e linfáticos, bem como uma rede de fibras nervosas, o plexo submucoso (plexo de Meissner), que controla a secreção gástrica. Esse plexo opera independentemente do sistema nervoso central (SNC), mas pode ser influenciado por ele via sistema nervoso autônomo.
• Em seguida, há uma forte tunica muscularis, dividida em três subcamadas com fibras correndo em direções diferentes: uma camada interna de pequenas fibras musculares obliquamente correntes (Fibrae obliquae), depois uma camada muscular circular (Stratum circulare) e uma camada muscular longitudinal externa (Stratum longitudinale). Essa musculatura é responsável pela peristalse do estômago, que é essencial para a mistura contínua do quimo com o suco gástrico. Entre as camadas musculares circular e longitudinal passa uma rede de fibras nervosas, o plexo mioentérico (plexo de Auerbach), que controla a função da musculatura. Como o plexo submucoso, esse plexo opera em grande parte autonomamente, mas é influenciado pelo sistema nervoso autônomo.
• Outra camada de deslizamento de tecido conjuntivo (Tela subserosa) segue.
• O peritônio como o revestimento abdominal (Tunica serosa) forma a conclusão.

Glândulas Gástricas

As glândulas gástricas (Glandulae gastricae) estão localizadas na lamina propria mucosae e podem ser encontradas no fundo e no corpo do estômago. Até 100 glândulas estão localizadas em 1 mm² da superfície mucosa. Várias células estão localizadas na parede do tubo glandular:

• Células mucosas: Elas produzem o mesmo muco neutro que as células epiteliais.
• Células do colo: Essas células estão localizadas bem superficialmente na glândula e secretam muco alcalino, ou seja, o valor de pH é alto devido aos íons bicarbonato (íons OH) contidos nele. Essa propriedade é importante para controlar e, se necessário, regular o valor de pH do estômago. O muco reveste a mucosa gástrica e, assim, protege contra a autodigestão pelo ácido clorídrico agressivo (HCl) e enzimas como proteínas autodigestoras. Esse tipo de célula é encontrado predominantemente na cárdia e no fundo do estômago.
• Células principais: Essas células produzem o precursor enzimático inativo pepsinogênio, que é convertido na enzima ativa pepsina pelo ácido clorídrico (HCl) após a liberação e é responsável pela digestão das proteínas dietéticas. Como a enzima só entra em contato com o ácido clorídrico na superfície da glândula, a autodigestão das glândulas pela enzima é prevenida. Essa forma de célula está localizada principalmente no corpo do estômago.
• Células parietais: Essas células, que são encontradas com mais frequência no corpo gástrico, produzem íons hidrogênio abundantes (íons H+) necessários para a formação do ácido clorídrico (HCl). O ácido clorídrico tem um valor de pH muito baixo de 0,9-1,5. Além disso, as células parietais produzem o chamado fator intrínseco. Essa substância forma um complexo com a vitamina B12 dos alimentos no intestino, que pode então passar pela parede do intestino delgado. Essa vitamina é de particular importância na eritropoiese (a remoção do estômago pode levar à anemia).
• Células G: Essas células, que estão preferencialmente localizadas no antro do estômago, produzem gastrina para aumentar a produção de HCl nas células parietais.

O estômago serve como um reservatório para o alimento ingerido. Ele pode armazenar comida por horas, permitindo-nos atender às nossas necessidades nutricionais diárias com poucas refeições maiores. Através do peristaltismo, o quimo é misturado com suco gástrico, o alimento é quimicamente decomposto, parcialmente digerido e, em seguida, gradualmente transferido para o duodeno.

O suprimento arterial do estômago é fornecido por vários vasos sanguíneos, todos originados do tronco celíaco ímpar, formando numerosas anastomoses entre si, e correndo ao longo das curvaturas gástricas como arcadas vasculares para suprir o órgão:

• Artéria gástrica direita da artéria hepática própria para a parte inferior da curvatura menor,
• Artéria gástrica esquerda para a parte superior da curvatura menor,
• Artérias gástricas curtas da artéria esplênica para o fundo,
• Artéria gastroepiplóica (omental) direita da artéria gastroduodenal para a parte inferior (direita) da curvatura maior,
• Artéria gastroepiplóica (omental) esquerda da artéria esplênica para o lado esquerdo da curvatura maior,
• Artéria gástrica posterior da artéria esplênica para a parede posterior.

Isso resulta no estômago sendo suprido por duas arcadas vasculares entre as artérias gástricas esquerda e direita na curvatura menor, bem como as artérias gastroepiplóicas esquerda e direita na curvatura maior.

Paralelamente ao suprimento arterial, as quatro principais veias do estômago correm ao longo das duas curvaturas. Veias coletoras (veias gástricas esquerda e direita diretamente na veia porta, veia gastro-omental esquerda e veias gástricas curtas para a veia esplênica, e veia gastro-omental direita para a veia mesentérica superior) formam-se a partir delas, todas drenando para a veia porta.

O suprimento nervoso do estômago está predominantemente sob o controle do sistema nervoso autônomo, mas também há fibras sensoriais: O sistema simpático supre a musculatura pilórica, o sistema parassimpático (nervo vago X) supre o resto da musculatura gástrica e as glândulas do estômago. O nervo vago corre à direita e à esquerda paralelo ao esôfago, passa pelo diafragma via o hiato esofágico, e atinge a superfície anterior do estômago no lado esquerdo (tronco vagal anterior), e a superfície posterior no lado direito (tronco vagal posterior). As fibras sensoriais do estômago, por outro lado, correm aferentemente via o nervo esplâncnico maior para os gânglios espinhais torácicos.

Os vasos linfáticos drenantes do estômago correm paralelos ao suprimento arterio-venoso do órgão:

• A linfa da curvatura menor corre paralela às artérias gástricas esquerda/direita para os linfonodos gástricos esquerdo/direito,
• da fundus gástrico paralela à artéria esplênica para os linfonodos esplênicos,
• a linfa da curvatura maior corre paralela ao longo da inserção do omento maior para os linfonodos gastro-omentais direito/esquerdo,
• da região pilórica para os linfonodos pilóricos.

Dos linfonodos regionais mencionados, a linfa subsequentemente flui para os linfonodos celíacos, os linfonodos mesentéricos superiores e o ducto torácico.
Outra via para drenagem linfática é através dos linfonodos pancreáticos, permitindo que tumores gástricos potencialmente metastatizem para o pâncreas. Uma característica distintiva do carcinoma gástrico é a presença recorrente de um linfonodo notável na região lateral esquerda do pescoço (nódulo de Virchow), indicando metástase avançada.

Por razões cirúrgicas, as estações de linfonodos são divididas em 3 compartimentos:

• Compartimento I (grupo LN 1-6): todos os LNs diretamente no estômago: paracardiais (grupo 1+2), na curvatura menor e maior (grupo 3+4), supra- e infrapilóricos (grupo 5+6).
• Compartimento II (grupo LN 7-11): LNs ao longo dos vasos principais: artéria gástrica esquerda (grupo 7), artéria hepática comum (grupo 8), tronco celíaco (grupo 9), hilo esplênico (grupo 10), artéria esplênica (grupo 11).
• Compartimento III (grupo LN 12-16): LNs no ligamento hepatoduodenal (grupo 12), atrás da cabeça do pâncreas (grupo 13), na raiz mesentérica e mesentério (grupo 14+15), e ao longo da aorta abdominal (grupo 16).

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre quando o refluxo do conteúdo estomacal para o esôfago causa manifestações esofágicas ou extraesofágicas e/ou a qualidade de vida é prejudicada pelos sintomas. Embora a patogênese da DRGE seja multifatorial, ela se deve principalmente a uma insuficiência da barreira antirrefluxo.

Barreira Antirrefluxo

Como há uma pressão maior no abdome do que no tórax, e o gradiente aumenta ainda mais com a tosse e a manobra de Valsalva, há uma tendência fisiológica de mover o conteúdo estomacal em direção ao esôfago, exigindo uma barreira bem funcional para prevenir o refluxo. Pré-requisitos essenciais para uma barreira antirrefluxo suficiente são:

• Função e posição do esfíncter esofágico inferior ("EEI")
• compressão externa pelos crus diafragmáticos
• ângulo agudo de His entre o esôfago distal e o estômago proximal
  ligamento frenoesofágico

De uma perspectiva patofisiológica, três formas fundamentais de uma barreira antirrefluxo insuficiente podem ser distinguidas, que podem ocorrer isoladamente ou em combinação:

• relaxamento transitório do esfíncter
• pressão do esfíncter permanentemente reduzida
• anatomia alterada (p. ex., hérnia hiatal)

Enquanto os relaxamentos transitórios do esfíncter dominam em pacientes com doença de refluxo leve, formas graves de DRGE estão frequentemente associadas a uma hérnia hiatal e/ou a uma pressão do esfíncter permanentemente reduzida.

Relaxamento Transitório do EEI

Em indivíduos saudáveis e pacientes com refluxo com pressão de repouso normal do EEI (> 10 mm Hg), episódios de refluxo podem ocorrer devido a relaxamentos transitórios, independentes da deglutição, do EEI. Diferentemente dos relaxamentos induzidos pela deglutição, os relaxamentos transitórios não são acompanhados por atividade peristáltica esofágica e também duram mais tempo. O que distingue os pacientes com refluxo dos indivíduos saudáveis com relaxamentos transitórios não é a frequência dos relaxamentos, mas o refluxo de ácido gástrico. Em indivíduos saudáveis, os relaxamentos transitórios raramente levam a refluxo ácido; em vez disso, o refluxo de gás ("eructação") é predominante. Gatilhos para relaxamentos transitórios podem incluir reflexos vagovagais desencadeados pela distensão do estômago proximal.

Aparelho Esfincteriano e Hérnia Hiatal

O EEI é um segmento de músculo liso tonicamente contraído de 3 – 4 cm de comprimento, com uma pressão normalmente variando de 10 – 30 mm Hg. Sua contração muscular é dependente de cálcio, e sua regulação neural é colinérgica. Se a pressão intra-abdominal exceder a pressão do esfíncter — especialmente com um aumento súbito, como da tosse — ou se a pressão do esfíncter for muito baixa (0 – 4 mm Hg), ocorre refluxo do conteúdo estomacal para o esôfago inferior. Além do EEI, os crus diafragmáticos de aproximadamente 2 cm de comprimento desempenham um papel importante como um esfíncter "externo" durante um aumento na pressão intra-abdominal.

Predisponente para a doença de refluxo é a hérnia hiatal axial, onde vários mecanismos patofisiológicos levam ao refluxo ácido para o esôfago inferior. O deslocamento do EEI resulta em uma separação anatômica do aparelho esfincteriano interno e externo, resultando em uma perda do efeito esfincteriano dos crus diafragmáticos. Além disso, a hérnia leva a distúrbios na função do EEI com uma diminuição na pressão basal e um aumento nos episódios de relaxamento transitório. O refluxo ácido para o esôfago inferior também é facilitado por relaxamentos do esfíncter induzidos pela deglutição, que praticamente nunca são observados em pacientes com refluxo sem hérnia e em indivíduos saudáveis.

Ácido, Pepsina e Ácidos Biliares

O ácido e a pepsina desempenham um papel central no desencadeamento de sintomas e lesões no esôfago. Em pacientes com DRGE, o volume de secreção ácida geralmente é normal, mas o ácido e a pepsina passam pela barreira antirrefluxo insuficiente para o esôfago sensível ao ácido. A relevância do ácido é ressaltada pela efetividade dos inibidores da bomba de prótons na terapia da DRGE e pela correlação da exposição ácida esofágica com a extensão do dano erosivo. O efeito danoso do ácido e da pepsina pode ser potencializado pelos ácidos biliares (refluxo duodenogastroesofágico, RDGE). Em pH ácido, os ácidos biliares conjugados levam a erosões, e em pH alcalino, os ácidos biliares não conjugados aumentam a permeabilidade da mucosa esofágica.