Cirurgia Antirrefluxo – Reforço com Malha em Hérnias Hiatais
O manejo de hérnias hiatais no contexto da cirurgia antirrefluxo por meio de hiatoplastia primária está associado a uma taxa de recorrência de 10 a 20% de acordo com vários estudos (1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 15, 18, 19, 23), causando a migração cranial da fundoplicatura e tornando-a intratorácica, uma condição referida como "fundoplicatura de Nissen deslizada."
Já em 1993, o uso de malhas sintéticas para o fechamento de hérnias hiatais foi investigado (12). Com o uso crescente de malhas no hiato, preocupações quanto a complicações associadas ao reforço aloplástico foram levantadas com mais frequência no passado (12, 17, 22). Por outro lado, o número de hérnias recorrentes após reforço com malha no hiato diminui (5).
Os principais problemas com o reforço aloplástico no hiato são vistos como:
1. Aumento da disfagia pós-operatória
O uso de malhas no hiato leva a um aumento imediato pós-operatório nas taxas de disfagia em comparação ao manejo sem malha, embora nenhuma diferença seja encontrada após um ano. No entanto, estenoses persistentes devido à formação de cicatrizes e fibrose no tecido periesofágico são problemáticas, pois geralmente não podem ser resolvidas por dilatação, mas requerem ressecção (20, 21).
2. Perfuração da malha no esôfago e estômago
A perfuração da malha é considerada a complicação mais dramática da augmentation hiatal, relatada pela primeira vez em 1998 (17). Pode ocorrer tardiamente no pós-operatório, com casos conhecidos após 7 ou 9 anos. Ocasionalmente, pode ser possível recuperar o corpo estranho endoscopicamente, mas geralmente, uma esofagogastrectomia parcial é indicada.
3. Risco de infecção
A implantação de um corpo estranho está sempre associada a um certo risco de infecção. Embora a frequência seja baixa em 0,5% dos casos (5), geralmente é consequente, pois requer revisão cirúrgica da região do cárdia.
4. Problemas secundários
Problemas podem surgir do método de fixação da malha no hiato. Grampos em espiral devem ser usados com extrema cautela, pois vários casos de lesões pericárdicas são conhecidos. Em 2000, uma lesão de vaso coronário com desfecho fatal foi relatada (13). Como alternativa ao uso de grampos, recomenda-se a fixação com cola tecidual ou suturas (16).
Materiais de Malha
Quanto às complicações potenciais do uso de malhas sintéticas no hiato, a tendência é para o uso de materiais de malha absorvíveis, que se espera que se integrem melhor na matriz tecidual e resultem em menos fibrose e formação de aderências. Resultados iniciais mostram menos estenoses e erosões do que com malhas não absorvíveis, mas um aumento nas recorrências em comparação com malhas não absorvíveis é notado (5). Atualmente, não está claro em que medida malhas não absorvíveis particularmente leves, cujo design e/ou revestimento visa prevenir uma reação de corpo estranho, são úteis (5, 7, 8, 9).
Em 2010, a Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES, publicou os resultados de uma pesquisa sobre o manejo aloplástico de hérnias hiatais (5). Os resultados para aproximadamente 5.500 hérnias hiatais onde o reforço com malha foi realizado são os seguintes:
- 77% e 23% dos procedimentos são realizados laparoscopicamente e abertamente, respectivamente
- Tipos de malhas usadas: 28% biomaterial, 25% PTFE (politetrafluoroetileno), 21% PP (polipropileno)
- Fixação da malha: 56% sutura
- Recorrências de hérnia: 3% (predominantemente malhas absorvíveis)
- Estenoses e erosões: 0,2% e 0,3% (predominantemente malhas não absorvíveis)
O estudo conclui que o manejo aloplástico de hérnias hiatais é adequado para reduzir significativamente a taxa de recorrência em comparação ao manejo sem malha, com um risco aceitável de complicações.