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Gestão perioperatória - Reparação de hérnia femoral, técnica TIPP

  1. Indicação

    Indicação

    Hérnias femorais se encarceram significativamente mais frequentemente do que hérnias inguinais. Portanto, a indicação para tratamento cirúrgico deve ser feita geralmente. No entanto, nenhum procedimento diagnóstico pode distinguir entre hérnias inguinais e femorais.

    A hérnia femoral ocorre significativamente mais frequentemente em mulheres do que em homens, por isso toda hérnia inguinal em mulheres deve ser operada prontamente.

    No caso de hérnia femoral, técnicas laparoscópicas são preferidas sobre procedimentos abertos devido a menos dor pós-operatória e crônica e à colocação mais fácil da malha cobrindo todos os orifícios potenciais de hérnia. Como, em última instância, no procedimento aberto descrito a malha é colocada na camada posterior, a reoperação é mais difícil. A vantagem é a menor invasividade e a possibilidade de realizar o procedimento sob anestesia local.

    Em hérnias femorais/inguinais encarceradas, que são distinguidas de hérnias irredutíveis por dor pronunciada, início agudo e sinais de obstrução intestinal, a superioridade diagnóstica da laparoscopia deve ser utilizada. Sua vantagem é a possibilidade de reposicionar o encarceramento com avaliação subsequente da perfusão do órgão. Em cerca de 90% dos casos, a perfusão do órgão se recupera após o reposicionamento.

    O tratamento da hérnia femoral pode ser realizado imediatamente ou em um momento posterior dependendo da situação de infecção local. Em princípio, um fechamento por sutura da área femoral é possível mesmo se a ressecção intestinal for necessária.

  2. Contraindicações

    • Em casos de dor pré-operatória grave, deve-se dar preferência a procedimentos minimamente invasivos.
    • Infecção cutânea na área de acesso
    • Devido à possibilidade de realizar o procedimento sob anestesia local, há apenas algumas contraindicações absolutas:
      • Distúrbios de coagulação incorrigíveis
      • Doenças intra-abdominais incuráveis com prognóstico ruim (carcinomatose peritoneal)
  3. Diagnósticos Pré-operatórios

    Diagnósticos Pré-operatórios

    Pacientes com hérnia femoral frequentemente experimentam dor inespecífica na região da virilha irradiando para a coxa. O inchaço é apenas parcialmente visível ou palpável.

    A hérnia femoral frequentemente se apresenta como um íleo, com um diagnóstico definitivo de hérnia femoral devido à falta de palpabilidade sendo feito apenas intraoperatoriamente durante a exploração.

    Se a parede da bexiga fizer parte do conteúdo da hérnia ou for mecanicamente irritada pela hérnia, disúria e hematúria podem ocorrer.

    Em casos de encarceramento, vermelhidão, inchaço, dor e sintomas de um íleo ocorrem.

    • Diagnósticos diferenciais

    outras massas: linfadenite, lipoma, aneurisma da artéria femoral, nódulo varicoso, outros tumores

    outras causas de dor: distensão na virilha, síndrome do adutor, irritação nervosa, etc.

    O ultrassom é usado para confirmar o diagnóstico, e em casos excepcionais, uma tomografia computadorizada (TC).

  4. Preparação Especial

    • Marcação clara do lado na pele do paciente acordado antes de possivelmente tomar pré-medicação.
    • A profilaxia antibiótica perioperatória é recomendada para procedimentos abertos com tela, especialmente com um perfil de risco aumentado.

  5. Consentimento informado

    • Informações sobre procedimentos alternativos
    • Implante de malha/infecção de malha
    • Manuseio de nervos, possivelmente neurectomia
    • Lesão ao ducto deferente e vasos testiculares
    • Distúrbio sensorial persistente (20%)
    • Dor crônica grave (3%) risco dependente de sintomas pré-operatórios
    • Recorrência (2%)

    Complicações gerais:

    • Seroma
    • Hematoma
    • Distúrbio de cicatrização de ferida
    • Infecção
    • Trombose e embolia
    • Lesões a, por exemplo, nervos, vasos, intestino, bexiga
    • (Pós-)sangramento
    • Cirurgia de seguimento
    • Ressecção intestinal
    • Letalidade

     

  6. Anestesia

  7. Posicionamento

    Posicionamento

    Posição supina com ambos os braços idealmente posicionados para fora

  8. Configuração da Sala de Cirurgia

    Configuração da Sala de Cirurgia
    • O cirurgião fica no lado a ser operado
    • O primeiro assistente fica no lado oposto
    • A enfermeira instrumentadora fica à esquerda do assistente e tem a mesa de instrumentos na extremidade dos pés no lado do cirurgião
  9. Instrumentos Especiais e Sistemas de Retenção

    • Bandeja Básica
    • Malha sintética não reabsorvível, de poros grandes e superfície reduzida
  10. Tratamento Pós-Operatório

    Analgesia Pós-Operatória: Analgésicos sistêmicos conforme necessário. Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).

    Siga o link aqui para a diretriz atual: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

    Acompanhamento Médico: Remoção do dreno Redon – se presente – geralmente após 24 horas
    Profilaxia de Trombose: Profilaxia de trombose com heparina de baixo peso molecular em dosagem profilática, possivelmente ajustada ao peso dependendo do risco individual de trombose.
    Siga o link aqui para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

    Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)

    Mobilização: mobilização imediata
    Fisioterapia: exercícios respiratórios para profilaxia de pneumonia apenas em pacientes acamados
    Progressão da Dieta: progressão rápida da dieta
    Regulação Intestinal: prevenção de constipação, se necessário, laxantes a partir do 2º dia
    Incapacidade para o Trabalho: incapacidade para o trabalho de 7 a 14 dias, dependendo do esforço físico ocupacional