Gestão perioperatória - Reparação de hérnia incisional, Dynamesh® – IPOM

De acordo com as diretrizes da EHS e AHS, a técnica laparoscópica IPOM é recomendada para hérnias maiores da parede abdominal primárias e secundárias e em pacientes com risco aumentado de complicações de feridas. Isso se aplica particularmente a pacientes com obesidade (IMC >_ 30) e pacientes com tamanho de defeito maior que 4 cm. No entanto, o defeito não deve exceder um tamanho de 8 - 10 cm.

A implantação laparoscópica intraperitoneal de malha atualmente representa a técnica endoscópica minimamente invasiva mais comum para o tratamento de hérnias abdominais em todo o mundo. Na Alemanha, no entanto, há um declínio nesse método devido ao medo de adesividade com a formação de fístulas prótese-intestinais apesar de malhas aprimoradas em relação ao seu revestimento. Outras razões incluem uma taxa aumentada de dor pós-operatória aguda e crônica, presumivelmente devido à fixação da malha na parede abdominal interna. Além disso, o método é caro devido a custos significativos de material. No entanto, é uma técnica alternativa importante.

Hérnias Secundárias da Parede Abdominal

A hérnia incisional é a complicação mais comum após laparotomia com uma prevalência entre 3 e 40%, independentemente do fechamento da parede abdominal escolhido.

Fatores de risco para o desenvolvimento de hérnias incisionais:
IMC >­_ 25, sexo masculino, incisão recorrente, doença maligna, contaminação de ferida, cirurgia aberta, DPOC, histórico familiar positivo.

Ao determinar a indicação, a cirurgia anterior deve ter sido pelo menos 6 meses antes.

Fechamento do Orifício Herniário:

Há estudos recomendando um fechamento adicional do orifício herniário no IPOM para reduzir a taxa de recidivas, formação de seroma e pseudo-recidivas. Para um defeito pequeno (< 3 cm), é realizado um fechamento direto do defeito, e para defeitos maiores, é usada a chamada LIRA (aponeuroplastia retal intracorpórea) com sutura sem nó. Em um estudo recente (Pizza F et al 2023), a superioridade do fechamento do orifício herniário não pôde ser confirmada.

• Contraindicação relativa para defeitos grandes (> 10 cm) devido ao aumento da dor e taxa de recorrência
• Hérnia gigante sem acesso para trocartes (fora da posição planejada da malha!)
• Ex-laparostoma/necrose coberto por enxerto de pele de espessura parcial
• Peritonite bacteriana (material estranho/malha não em inflamação)
• Íleo devido ao risco de perfuração intestinal
• Insuficiência cardiorrespiratória descompensada
• Em condições pré-existentes cardíacas e pulmonares graves, os benefícios e riscos da laparoscopia devem ser ponderados, mas mesmo em insuficiência cardíaca de grau mais alto ou comprometimento respiratório, a laparoscopia sob monitoramento (pressão arterial, pulso, ECG, saturação de oxigênio) é viável.
• Distúrbios graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 s, plaquetas < 50 /nl) e hipertensão portal pronunciada com caput medusae, em ambos os casos principalmente devido ao risco de sangramento dos vasos da parede abdominal.

• A hérnia da parede abdominal é um diagnóstico clínico e geralmente pode ser bem reconhecida em um paciente em pé. É aconselhável examinar adicionalmente o paciente em uma posição relaxada, deitada. Quando o paciente é solicitado a levantar o tronco, a borda fascial, a extensão do defeito fascial e os músculos circundantes geralmente podem ser avaliados em hérnias incisionais redutíveis.
• Para hérnias primárias menores, a ultrassonografia abdominal é um procedimento de imagem significativo.
• Para determinar a localização e a extensão do defeito, especialmente em hérnias incisionais, e para retratar a anatomia da parede abdominal, a TC é o melhor procedimento diagnóstico; alternativamente, uma RM pode ser realizada.
• Para reparos prévios de hérnia incisional, um relatório operatório correspondente é frequentemente útil, especialmente se um reparo com malha já tiver sido realizado. Aqui, além da técnica cirúrgica exata (colocação de malha extra- ou intraperitoneal, aumento ou ponte do defeito fascial), o tipo de material da malha é particularmente importante.
• Em achados extensos, diagnósticos funcionais cardiopulmonares completos são necessários devido ao aumento da pressão após o reposicionamento dos intestinos eventrados.

Classificação EHS (European Hernia Society)

Para caracterizar melhor a hérnia presente, a classificação EHS deve ser usada.

Classificação de Hérnias Ventrais Primárias

A classificação de hérnias secundárias da parede abdominal é inicialmente baseada em uma localização de defeito medial ou lateral na parede abdominal.

A localização do defeito de hérnias mediais é então delineada com mais precisão como subxifoide, epigástrica, umbilical, infraumbilical e suprapúbica. Lateralmente, os defeitos são classificados como subcostal, lateral, ilíaco e lombar.

É dada consideração adicional à largura do defeito da hérnia incisional: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) e W3 (> 10 cm).

Se existirem múltiplos defeitos de hérnia (hérnia em malha, hérnia em queijo suíço), seu tamanho é determinado pelo comprimento e largura totais.

Antibiótico de dose única i.v. perioperatoriamente (devido ao uso de material estranho/tela), possivelmente continuação da terapia em caso de sinais intraoperatórios de inflamação ou contaminação bacteriana.

Geral:

• Pneumonia
• Sangramento, hematoma
• Infecção da ferida/distúrbio de cicatrização da ferida
• Trombose/embolia
• Formação excessiva de cicatrizes

Específico:

• Implantação de material sintético
• Lesão nervosa/dor crônica
• Seroma (geralmente presente, na maioria das vezes sem consequência terapêutica)
• Infecção do implante com a consequência de precisar removê-lo.
• Hérnia recorrente
• Hérnias de trocater
• Conversão para procedimento aberto intraoperatoriamente
• Perfuração intestinal
• Intervenções subsequentes
• Letalidade

Anestesia por intubação para pneumoperitônio

• Posição supina
• Ambos os braços posicionados ao lado

O cirurgião e o assistente ficam ambos do lado direito, com o assistente ficando à esquerda do cirurgião. O monitor é posicionado em frente. A enfermeira instrumentadora fica do lado esquerdo ao pé do monitor.
Em casos de cirurgias anteriores que sugiram um quadrante superior esquerdo livre, um arranjo espelhado é possível. No entanto, para indivíduos destros, preparar o espaço pré-vesical a partir da direita é mais fácil devido a ângulos mais favoráveis do que do lado esquerdo.

• Agulha de Veress
• Malha plástica feita de fluoreto de polivinilideno (PVDF) com porções de polipropileno no lado parietal (DynaMesh IPOM® Dahlhausen)
• Materiais para fixação da malha
  – Sutura transmural não absorvível/monofilamento tamanho 2 - 0
  – Clipes de parafuso/trocateres espirais (5 - 10 possivelmente 12 mm)
• Laparoscópio de 30°
• Passador de sutura para suturas de fixação transfascial

Analgesia pós-operatória: Anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, pode ser realizado um aumento com analgésicos contendo opioides.
Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).
Siga o link aqui para a diretriz atual: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Tratamento de acompanhamento médico: Informe o paciente sobre a resiliência reduzida, especialmente durante os primeiros 3 meses!

Profilaxia de trombose: Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30min de duração), além de medidas físicas, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada.
Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)
Siga o link aqui para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (VTE).

Mobilização: Imediata

Fisioterapia: Terapia respiratória intensiva para hérnias grandes ou pacientes idosos

Progressão dietética: Imediata

Regulação intestinal: Se necessário, laxantes orais a partir do 3º/4º dia para prevenir atonia intestinal pós-operatória; a constipação também deve ser evitada a longo prazo.

Incapacidade para o trabalho: Dependendo da extensão dos achados, 3 - 4 semanas. Para profissões com grande esforço na parede abdominal → Evite carregar/levantar cargas pesadas, possivelmente até 6 - 12 semanas.