Complicações - Reparação de hérnia incisional, Dynamesh® – IPOM

• Sangramento Intraoperatório
  
  Durante a fixação transfacial, deve-se tomar cuidado para evitar lesão aos vasos da parede abdominal, particularmente os vasos epigástricos. No caso de sangramento persistente devido a grampeadores, recomenda-se uma sutura transperitoneal com um passador de sutura.
   
• Lesão Intestinal Durante Adesiólise
  
  Deserosamentos devem ser identificados e imediatamente suturados.
  
  Para lesões transmurais, a localização (intestino delgado - intestino grosso) e a quantidade de vazamento de conteúdo intestinal são cruciais; se necessário, adie a implantação da malha por 4 - 7 dias.
  
  No caso de vazamento maciço de fezes, a conversão deve ser considerada.

• Sangramento Pós-Operatório/Hematoma/Pneumotórax
  
  Monitoramento por ultrassom, com aspiração possível se o tamanho progredir. Sangramento relevante para hemoglobina e hematomas sintomáticos grandes devem ser revisados. Evite o uso de grampos no diafragma, pois tamponamentos cardíacos e pneumotórax com desfechos fatais foram relatados. Alternativamente, adesivos biológicos podem ser usados.
   
• Perfuração Secundária Intestinal Não Detectada
  
  Se o curso pós-operatório esperado se desviar e houver suspeita de lesão intestinal não detectada (febre, peritonite, íleo, parâmetros de infecção), a exploração cirúrgica é necessária. Reoperação com detecção da lesão intestinal e sutura, possivelmente ressecção e lavagem abdominal, tratamento antibiótico, possivelmente explantação da malha. Mortalidade aproximadamente 3%.
  
  A adesiólise deve ser preferencialmente realizada apenas com tesouras. Corrente monopolar pode ser aplicada seletivamente, e tesouras de ultrassom devem ser completamente evitadas devido a danos térmicos não detectados.
  
  Lesões intestinais não detectadas são possíveis não apenas durante a adesiólise, mas também durante o acesso primário por punção intestinal.
   
• Paralisia Intestinal Pós-Operatória/Íleo Manifesto
  
  A paralisia intestinal após adesiólise extensa ou sutura da parede intestinal é comum. Recomenda-se uma construção dietética lenta, possivelmente com medicação antiemética para prevenir ânsia e vômito. Estimulação intestinal conservadora, possivelmente com um agente procinético (ex.: neostigmina), pode ser útil; no caso de íleo manifesto, reoperação com detecção e correção da causa.
   
• Dor Pós-Operatória Aguda/Crônica

Dor pós-operatória aguda é mais provavelmente devida à manipulação extensa do peritônio parietal ou ao próprio pneumoperitônio.

Dor pós-operatória crônica foi definida em 1986 pela "Associação Internacional para o Estudo da Dor" como dor persistente por mais de três meses apesar da terapia conservadora ótima.

Causas possíveis incluem dano nervoso traumático por sutura durante a fixação da malha, especialmente com material de sutura não absorvível, ou aprisionamento nervoso em tachas.

Analgesia pós-operatória consistente. Para dor resistente à terapia localizada em uma sutura de retenção trans-fascial, esta deve ser removida por meio de uma abordagem circunscrita. Identificação de disseminação segmentar e tentativa de bloqueio segmentar, possivelmente neurectomia do nervo intercostal afetado. Remoção da malha como último recurso.

Fatores de risco incluem dor pós-operatória precoce pré-existente ou mal controlada, gênero feminino e largura do defeito > 10 cm.
 

• Seroma
  
  Um seroma está regularmente presente dependendo do tamanho do saco herniário e sem consequência terapêutica, possivelmente com acompanhamento por ultrassom. Se o tamanho do seroma levar a sintomas clínicos, a punção (absolutamente estéril!) pode ser realizada em casos individuais (possivelmente com exame microbiológico). Para seromas recorrentes, a punção repetida deve ser evitada; em vez disso, deve ser inserida drenagem controlada por ultrassom e drenada consistentemente por vários dias. Cuidado: Cada punção aumenta o risco de infecção da malha.
   
• Infecção da Malha
  
  Uma verdadeira infecção da malha é muito rara e se manifesta como peritonite. Em condições contaminadas, o risco de infecção da malha é significativamente aumentado. A peritonite pós-operatória é geralmente causada por uma lesão intestinal não detectada, necessitando de revisão. No caso de peritonite manifesta, a malha deve ser removida. Em peritonite moderada ou localizada sem sepse clínica, uma tentativa conservadora é justificada. Se a situação não melhorar nos próximos 2 - 3 dias, a remoção da malha é indicada.
   
• Pseudorrecorrência/Protuberância
  
  Além de um seroma ou hematoma, que é percebido de forma semelhante aos sintomas pré-operatórios, especialmente devido ao inchaço, a protuberância pode ocorrer em até 17% das hérnias grandes. Isso envolve a protrusão pós-operatória precoce da malha através do defeito grande sem uma hérnia real devido à falta de reconstrução da parede abdominal.
   
• Recorrência aproximadamente 10 - 15%
  
  Fatores de risco incluem diâmetro da hérnia > 5 cm, obesidade intra-abdominal e localização lateral do defeito.
  
  No IPOM, a recorrência tipicamente ocorre na borda devido a sobreposição insuficiente ou encolhimento da malha.
  
  Em recorrência clinicamente irrelevante sem sintomas, geralmente encontrada incidentalmente durante imagem por outros motivos, há apenas uma indicação limitada para cirurgia. Se houver progressão de tamanho ou sintomas, a reoperação deve ser considerada.
   
• Aderências/Migração da Malha/Fístula Intestinal
  
  O contato direto do implante de malha com a cavidade abdominal pode levar a aderências ao intestino, em casos raros com migração da malha e formação de fístulas entéricas.
  
  Na maioria dos casos, as aderências permanecem sem consequência desde que o contato direto do intestino com polipropileno seja evitado. Uma posição intraperitoneal de uma prótese de polipropileno leva à necessidade de ressecção intestinal em mais de 20% dos casos.
   
•  Piora da Hipertensão Portal
  
  Na área do ligamento falciforme, apenas a transecção muito crítica das circulações colaterais venosas deve ser realizada; se apenas uma veia umbilical aberta estiver presente, ela pode ser clipada.