Anatomia - Reparação de hérnia inguinal, hernioplastia pré-peritoneal transabdominal (TAPP)

Região inguinal vista de dentro: (1) Artéria e veia epigástrica inferior, (2) medial = abertura de hérnia inguinal direta, (3) abertura de hérnia femoral, (4) ligamento pectíneo (Cooper), (5) ducto deferente, (6) artéria e veia ilíaca externa, (7) artéria e veia testicular, (8) trato iliopúbico, (9) lateral = abertura de hérnia inguinal indireta. A região inguinal (transição entre a parede abdominal anterior e o membro inferior) tem vários pontos fracos através dos quais um saco herniário com ou sem conteúdo pode protrair através da parede abdominal (mulheres são mais propensas a hérnias femorais, homens a hérnias inguinais). Abaixo do ligamento inguinal, o canal inguinal é dividido em dois compartimentos por uma divisão do ligamento inguinal (arco iliopectíneo): a lacuna vascular e a lacuna muscular. Lacuna vascular

• Localizada ao lado do osso púbico, é a passagem para a artéria e veia ilíaca externa (→ artéria e veia femoral, arranjo: artéria lateral à veia). O ramo femoral do nervo genitofemoral passa por ela lateralmente. Caudalmente medial, os linfonodos inguinais profundos (Rosenmüller) são encontrados aqui. A lacuna vascular representa a abertura herniária interna para hérnias femorais (através do septo femoral ao lado da veia femoral).

Lacuna muscular

• Localizada lateral à lacuna vascular, é a passagem para o músculo psoas maior e músculo ilíaco (juntos = músculo iliopsoas) bem como para o nervo femoral e nervo cutâneo femoral lateral (cranial).

 O canal inguinal se forma durante o desenvolvimento das gônadas no embrião masculino por meio da descida dos testículos, que são puxados para o escroto pelo gubernaculum testis, como uma estrutura tubular. O peritônio carregado durante essa descida permanece como uma evaginação no canal inguinal (Proc. vaginalis testis) e se estende até o epidídimo. As camadas da parede abdominal assim se tornam bainhas comparáveis nessa bolsa: Fascia transversalis → Fascia spermatica interna, M. obliquus internus abdominis → M. cremaster, Fascia of M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa, sem cobertura pelo M. transversus abdominis, pois ele termina mais cranialmente. Vasos sanguíneos (A. and V. testicularis) bem como o ducto deferente (Ductus deferens) e nervos (N. ilioinguinalis from Pl. lumbalis) também são puxados para o escroto e formam o cordão espermático. Pela obliteração do Proc. vaginalis, a conexão com a cavidade abdominal se fecha, tipicamente deixando apenas sua entrada (Vestigium proc. vaginalis). No embrião feminino, não há descida completa dos ovários devido à tração do gubernaculum; em vez disso, eles permanecem ao lado do útero, e apenas o Lig. teres uteri, como o antigo gubernaculum, persiste no canal inguinal. A obliteração inadequada do Proc. vaginalis representa um ponto fraco na parede abdominal e o ponto de partida para hérnias inguinais. O canal inguinal corre aproximadamente 4 cm de comprimento em uma direção médio-caudal logo acima do ligamento inguinal, paralelo a ele, e fica entre o anel inguinal profundo, como sua extremidade cranial, e o anel inguinal superficial, como sua abertura para a parede abdominal externa. Anel inguinal profundo

• Localizado centralmente entre a sínfise e a espinha ilíaca anterior superior na parede abdominal interna, lateral à artéria/veia epigástrica inferior (na prega umbilical lateral).

Anel inguinal superficial

• Acima do tubérculo púbico na fáscia do M. obliquus externus abdominis, com a borda superior apontando cranialmente, a borda inferior formada pelo ligamento inguinal, lados = crus medial e lateral com fibras intercrurais para estabilização.

Parede Anterior

• Fáscia do músculo oblíquo externo, reforçada lateralmente por fibras do músculo oblíquo interno → Ligamento inguinal e → Músculo cremaster

Parede Posterior

• Fáscia transversalis, reforçada medialmente pela foice inguinal (= tendão do músculo transverso abdominal e músculo oblíquo interno)

Parede Superior

• Músculo transverso abdominal e músculo oblíquo interno (trajeto das fibras do ligamento inguinal até a foice inguinal medial)

Parede Inferior

• Ligamento inguinal medial (= ligamento refletido) e uma goteira formada pelo músculo oblíquo externo para o cordão espermático.

Nos homens, o canal inguinal contém o cordão espermático (Funiculus spermaticus) com o ducto deferente, a artéria do ducto deferente (da artéria vesical inferior) e a artéria testicular (da aorta), o plexo venoso pampiniforme, a artéria/veia cremastérica, o ramo genital do nervo genitofemoral para o músculo cremáster, bem como fibras nervosas simpáticas e vasos linfáticos, cercados pela fáscia espermática interna, a fáscia cremastérica e a fáscia espermática externa. Nas mulheres, o canal inguinal contém o ligamento redondo do útero, que se estende do útero até o anel inguinal profundo, através do canal inguinal até o anel inguinal superficial, e finalmente termina nos grandes lábios. Adicionalmente, vasos linfáticos estão presentes. O nervo ílio-inguinal corre parcialmente no canal inguinal.

Os orifícios herniários para hérnias inguinais indiretas são representados pelo anel inguinal profundo, e para hérnias inguinais diretas pela fossa inguinal medial (medial ao anel inguinal profundo e à artéria/veia epigástrica inferior).

Hérnias Inguinais Indiretas

• Mais comum, homens > mulheres, congênita (processo vaginal patente) ou adquirida (também através do anel inguinal interno na fossa inguinal lateral, principalmente adultos), o saco herniário corre lateral aos vasos epigástricos e se estende para o escroto ou lábios maiores.

Hérnias Inguinais Diretas

• Principalmente adquirida, em adultos homens > mulheres, protrusão do peritônio e da fáscia transversalis na fossa inguinal medial (= triângulo de Hesselbach/triângulo inguinal, medial à artéria/veia epigástrica), delimitado medialmente pelo músculo transverso do abdome, caudalmente pelo ligamento inguinal, geralmente saindo através do anel inguinal externo → escroto/lábios maiores.

Hérnias Femorais

• Principalmente adquirida, em mulheres adultas > homens, através do canal femoral na coxa medial (medial à lacuna vascular) junto com a artéria/veia femoral, ramo femoral do nervo genitofemoral e vasos linfáticos.