Complicações - Reparação de hérnia inguinal, hernioplastia pré-peritoneal transabdominal (TAPP)

Fatores de risco baseados em evidências para complicações e reoperações em cirurgia de hérnia inguinal foram definidos:
1. Idade >80 anos: Com comorbidades existentes, alto risco de mortalidade; mais seromas, retenção urinária e readmissões. Mesmo na idade > 60 anos, mais retenção urinária e mais complicações.
2. ASA III e superior: Mais complicações e reoperações, risco de mortalidade aumentado.
3. Gênero feminino: Risco aumentado de dor.
4. Obesidade: Tendência a mais complicações.
5. DPOC: Mais complicações, mortalidade aumentada em cirurgia ambulatorial.
6. Diabetes mellitus: Fator de risco independente para complicações pós-operatórias.
7. Anticoagulação/agentes antiplaquetários: Risco 4 vezes aumentado de sangramento pós-operatório. Mesmo após a descontinuação da medicação anticoagulante, o risco de ressangramento é significativamente aumentado.
8. Imunossupressão/medicação com corticosteroides: Risco aumentado de recorrência.
9. Cirrose hepática: Aumento significativo nas taxas de complicações.
10. Abuso de nicotina: Aumento significativo nos riscos de complicações gerais e cirúrgicas.
11. Hérnia inguinal bilateral: Risco perioperatório aumentado, portanto, nenhuma operação profilática no lado saudável.
12. Taxa de complicações aumentada em procedimentos recorrentes e hérnias femorais.
13. Dor pré-operatória frequentemente leva a dor aguda e depois crônica na virilha pós-operatoriamente.

Sangramento/Lesão Vascular

Em caso de sangramento, é aconselhável inicialmente usar sucção e irrigação para manter uma visão mais clara do local e identificar de forma confiável a fonte do sangramento. Se clipes forem necessários, um trocater de 5 mm pode ser substituído por um de 10 mm. Se a visibilidade for ruim, é necessária a conversão para cirurgia aberta.

• Nenhum grampo no "triângulo da dor" (vasos), um triângulo anatômico definido pelo ducto deferente medialmente, os vasos espermáticos lateralmente e a prega peritoneal abaixo.
• Sangramento dos vasos femorais leva a perda maciça de sangue com choque hipovolêmico clínico em pouco tempo. O sangramento deve ser detectado e a fonte suturada, possivelmente exigindo conversão e o envolvimento de um cirurgião vascular.
• Lesão dos vasos epigástricos durante a dissecção com balão, sutura do peritônio ou parietalização pode exigir que esses vasos sejam clipados.
• No caso de lesão venosa iatrogênica e trombose subsequente da veia femoral na área operatória, trata-se de uma trombose no nível pélvico.
  • Diagnóstico: Ultrassonografia duplex e Doppler ou flebografia
  • Tratamento da trombose venosa profunda: Compressão, mobilização, heparinização completa (cuidado com o risco de ressangramento!).
  • Para mais informações, siga o link para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Irritação, Constrição ou Lesão de Nervos Inguinais com Dor Persistente Pós-Operatória

• Particularmente em risco estão o nervo cutâneo femoral lateral e o nervo genitofemoral no "triângulo da dor" (um V invertido cujo ápice corresponde ao anel inguinal interno, com o ramo anterior superior formado pelo trato iliopúbico ou ligamento inguinal, e o posterior medial pelos vasos espermáticos).
• Significativamente menor em procedimentos minimamente invasivos
• Dano nervoso traumático durante a preparação, sutura ou pinçamento de nervos em grampos durante a fixação da malha.
• A fixação da malha com cola reduz a frequência de dor em comparação à fixação com grampos.

Lesão do Ducto Deferente

Se houver lesão no ducto deferente, os seguintes aspectos são cruciais para ações adicionais: O ducto deferente foi completamente ou apenas parcialmente seccionado? Qual é a idade do paciente? O paciente tem desejo de ter filhos?

Em pacientes idosos sexualmente inativos, o ducto deferente pode ser seccionado se necessário. Em qualquer caso, o paciente deve ser informado pós-operatoriamente sobre o que aconteceu e quais são as consequências para ele.

Lesão Intestinal (< 1%)

Lesões intestinais reconhecidas ou danos por coagulação são suturados laparoscopicamente.

Lesão da Bexiga (< 1%)

Sangramento do plexo retropúbico aumenta o risco de lesão da bexiga.

No caso de lesão da bexiga, o local lesionado deve ser suturado. Pós-operatoriamente, a bexiga é descomprimida por 1 semana usando um cateter de fístula suprapúbica (CSP) ou cateter de Foley.

Dor pós-operatória crônica (10-12%)

Definição: A dor pós-operatória crônica foi definida como dor persistente por mais de três meses apesar da terapia conservadora ótima pela "International Association for the Study of Pain" em 1986.

Fatores de risco para o desenvolvimento de dor crônica incluem procedimentos abertos, idade jovem do paciente, malhas de poros pequenos, fixação da malha com suturas ou grampos, dor pós-operatória precoce pré-existente ou mal controlada.

A extensão da dor pré-operatória e pós-operatória precoce é o fator de risco decisivo para a dor pós-operatória. A cirurgia de hérnia inguinal aberta leva significativamente mais frequentemente a dor crônica do que o reparo laparoscópico/endoscópico.

De acordo com diretrizes internacionais, malhas de poros grandes feitas de plástico monofilamento não absorvível (polipropileno, fluoreto de polivinilideno ou poliéster) são recomendadas hoje. O tamanho dos poros parece crucial para a integração tecidual e a prevenção de dor aguda e crônica.

Terapia: Bloqueio dos nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico por infiltração com um anestésico local de ação prolongada 1-2 cm acima e medial à espinha ilíaca anterior superior. O pior cenário é a neurectomia retroperitoneoscópica de todos os três nervos inguinais.

A remoção da malha está sempre associada a uma recorrência de hérnia e, portanto, é o último recurso.

Recorrência (1-10%)

Fatores de risco:

• Sexo feminino
• Hérnia direta
• Hérnia deslizante em homens
• Abuso de nicotina
• Presença de uma hérnia recorrente

Definição: Hérnia inguinal recém-desenvolvida após hérnia inguinal previamente tratada cirurgicamente.

Clínica e diagnósticos correspondem à hérnia inguinal. DD pseudo-recorrência: Protrusão certa da malha através de um grande defeito sem uma hérnia real.

Na ausência de sintomas, apenas uma indicação relativa para cirurgia.

Tendência para taxas de recorrência mais altas com TEP e TAPP em comparação com o procedimento de Lichtenstein.

Em técnicas cirúrgicas baseadas em malha, as recorrências tendem a ocorrer em um estágio pós-operatório precoce; uma vez que as malhas estão integradas, elas parecem manter sua estabilidade ao longo do tempo. Em recorrências tardias, a distinção entre complicação e curso natural é fluida. Recorrências após mais de 5 anos provavelmente representam o curso natural na região inguinal.

Terapia: Em cirurgias de recorrência, a mesma abordagem não deve ser escolhida. Reparo cirúrgico com a abordagem anterior (Lichtenstein).

Hematoma/Sangramento (1,1%; 3,9% em pacientes com terapia anticoagulante)

• Queda na hemoglobina, pressão arterial baixa, volumes maiores de drenagem sanguinolenta, hematomas visíveis
• Diagnósticos: Ultrassom e exclusão de causas sistêmicas (por exemplo, distúrbios de coagulação)
• Dependendo do tamanho, a reabsorção pode ser aguardada, caso contrário, revisão minimamente invasiva precoce, aspiração do hematoma e, possivelmente, hemostasia.

Seroma

Pequenos seromas pós-operatórios são absorvidos pelo tecido e requerem apenas monitoramento. Se o tamanho do seroma levar a sintomas clínicos, a punção (absolutamente estéril!) pode ser realizada em casos individuais. Caso contrário, monitoramento e discussão dos achados são suficientes. Em seromas recorrentes, a punção repetida deve ser evitada, e se necessário, uma drenagem controlada por ultrassom deve ser colocada e drenada consistentemente por vários dias.

Dica: Como o defeito é apenas coberto e não realmente fechado, um seroma/hematoma pode parecer uma recorrência para o inexperiente. Um exame de ultrassom ajuda a distinguir a recorrência da coleção de fluido!

Infecção da ferida

Abertura e abertura da ferida, limpeza extensa e tratamento subsequente de ferida aberta, terapia antibiótica sistêmica.

Vazamento pós-operatório da bexiga:

Lesões pequenas da bexiga não reconhecidas intraoperatoriamente ocorrem ocasionalmente. Isso é indicado por um volume de secreção claro unusually grande através do dreno permanente ou um seroma correspondentemente grande. A determinação de ureia e creatinina na secreção ajuda a confirmar o diagnóstico. Uma fístula vesical quase sempre pode ser tratada suficientemente colocando um cateter urinário, que é então deixado no local por cerca de 1 semana.

Distúrbios da perfusão testicular/orquite isquêmica/atrofia testicular(muito raro)

Constrição ou transecção dos vasos espermáticos pode levar a inchaço testicular pós-operatório devido à perfusão reduzida. Isso pode resultar em dano ao testículo até atrofia/perda do testículo, e se necessário, revisão aberta deve ser realizada.

Lesão intestinal não percebida

• Clínica: O paciente não se recupera da cirurgia, dor abdominal, náusea, defesa, sinais de peritonite.

Terapia: Reoperação com detecção da lesão intestinal e sutura, se necessário, ressecção e lavagem abdominal, tratamento antibiótico.

Íleo pós-operatório

Hérnia interna devido ao fechamento peritoneal insuficiente de um defeito peritoneal maior.