Gestão perioperatória - Reparação de hérnia inguinal, hernioplastia pré-peritoneal transabdominal (TAPP)

O reparo de hérnia inguinal é a operação mais comum em cirurgia visceral e geral. O risco vitalício para homens é de 27% (mulheres 3%).

A incidência aumenta com a idade, e pacientes com histórico familiar positivo são significativamente mais afetados.

Fatores de risco incluem:

• DPOC
• Abuso de nicotina
• IMC reduzido
• Doenças do colágeno

Hérnias inguinais indiretas ocorrem duas vezes mais frequentemente que as diretas. Hérnias femorais representam apenas 5% das hérnias inguinais. Hérnias do lado direito são mais comuns que as do lado esquerdo.

Classificação EHS de Hérnias Inguinais

Não há recomendação geral para terapia cirúrgica no caso de hérnia inguinal discretamente sintomática ou assintomática, não progressiva em homens. Como a maioria dos pacientes desenvolve sintomas ao longo do tempo, recomenda-se discutir a indicação para cirurgia e o momento com o paciente, levando em consideração seu estado de saúde e circunstâncias sociais; "espera vigilante" pode ser uma opção.

Abordagem para Hérnia Inguinal Primária

Os dados sobre hérnia recorrente não são tão claros, por isso a cirurgia também seria recomendada para hérnia assintomática, não progressiva.

Em mulheres, hérnias femorais ocorrem com mais frequência do que em homens. Como nenhum procedimento diagnóstico pode distinguir de forma confiável entre hérnias inguinais e femorais, e as hérnias femorais se encarceram significativamente mais frequentemente que as inguinais, a indicação para reparo cirúrgico de sua hérnia deve ser feita prontamente em mulheres.

A plastia de remendo pré-peritoneal transabdominal (TAPP) é a técnica cirúrgica mais comumente usada para hérnia inguinal em clínicas alemãs.

Além da TEP e da operação aberta de Lichtenstein, a TAPP é recomendada em todas as diretrizes como o tratamento eletivo preferido para hérnia inguinal.

Abordagem para Hérnia Inguinal Recorrente

? = expertise adequada em cirurgia de hérnia laparoscópica necessária

Os procedimentos minimamente invasivos são baseados em uma abordagem posterior e sempre utilizam malha.

Procedimentos laparoscópicos/endoscópicos têm uma curva de aprendizado mais longa em comparação com procedimentos abertos.

Vantagens dos procedimentos laparoscópicos/endoscópicos incluem:

• hérnia inguinal unilateral primária em homens (menor incidência de dor pós-operatória)
• hérnia inguinal em mulheres (altas taxas de recorrência após reparo de Lichtenstein em mulheres)
• hérnias inguinais bilaterais
• hérnia inguinal recorrente após abordagem anterior, mas também possível após procedimento posterior com expertise apropriada.

Em hérnias inguinais encarceradas, que se distinguem das hérnias irredutíveis por dor pronunciada, início agudo e sinais de obstrução intestinal, a superioridade diagnóstica da laparoscopia deve ser utilizada. Sua vantagem é a capacidade de reposicionar o encarceramento com avaliação subsequente da perfusão do órgão. Em cerca de 90% dos casos, a perfusão do órgão se recupera após o reposicionamento.

O reparo da hérnia inguinal pode ser realizado imediatamente ou em um momento posterior, dependendo da situação de infecção local.

contraindicações absolutas

• Impossibilidade de anestesia geral como pré-requisito para pneumoperitônio
• Infecções na área cirúrgica
• Pacientes que recusam materiais estrangeiros ou têm intolerâncias conhecidas.
• Pós-radiação da pelve
• Necrose/perforação intestinal, reparo de Lichtenstein pode ser possível sob certas circunstâncias

Contraindicações relativas:

• Pacientes em anticoagulação permanente. Cada caso deve ser avaliado individualmente.
• Hérnias gigantes e hérnias escrotais são pouco adequadas para este método, pois o conteúdo da hérnia é dificilmente redutível na técnica MIC e o reparo de lacunas de hérnia muito grandes permanece incerto com esta técnica. Outro desafio é a dissecção completa do saco herniário do escroto. Se isso não for bem-sucedido, deve-se esperar um seroma muito persistente. A hemostasia endoscópica durante a dissecção do saco herniário também é exigente e frequentemente leva a ressangramento e grandes hematomas.
• Pacientes muito obesos podem complicar significativamente a cirurgia, tornando-a tecnicamente impossível.
• Condição após procedimentos intra- e pré-peritoneais no abdome inferior
• Condição após implante de malha pré-peritoneal

Para o diagnóstico de uma hérnia inguinal, um exame clínico sozinho é suficiente. Ele inclui inspeção, palpação da virilha em posições em pé e deitada, incluindo exploração digital do canal inguinal. Um abaulamento redutível na área da virilha é uma indicação clara de uma hérnia.

Em casos de hérnia oculta ou recorrência, a certeza diagnóstica pode ser aumentada por ultrassonografia. Se os achados de ultrassom forem incertos, os diagnósticos devem ser expandidos para incluir ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

A confirmação clínica de hérnia recorrente é frequentemente complicada por tecido cicatricial.

Estruturas teciduais não redutíveis devem ser submetidas a diagnósticos adicionais mesmo na ausência de sintomas.

Em casos de encarceramento ou achados de anamnese (movimentos intestinais irregulares, queixas urinárias), o conceito diagnóstico pode precisar ser expandido: colonoscopia, TC abdominal.

• Marcação do lado correspondente no paciente examinado enquanto em pé.
• Sempre que possível, anticoagulantes e inibidores da agregação plaquetária devem ser descontinuados antes da cirurgia.
• Uma profilaxia antibiótica geral não pode ser recomendada. Se houver riscos particulares de infecção da ferida e da malha (imunossupressão, terapia com corticosteroides, diabetes mellitus, etc.), uma cefalosporina de segunda geração é administrada pré-operatoriamente, ½ hora antes da incisão da pele.
• Os pacientes devem definitivamente esvaziar a bexiga imediatamente antes da operação. Um cateter urinário é colocado apenas se for esperado um tempo de operação longo ou houver um risco aumentado de lesão na bexiga.

Geral:

• Trombose venosa profunda/trombose venosa pélvica
• Pneumonia
• Sangramento, hematoma
• Infecção da ferida/distúrbio de cicatrização da ferida
• Formação excessiva de cicatrizes

Específico:

• Lesão no cordão espermático com transecção do ducto deferente
• Lesão nos vasos testiculares resultando em disfunção do testículo até sua perda
• Lesão nervosa/dor crônica
• Formação de seroma
• Infecção do implante com a consequência de ter que removê-lo novamente.
• Hérnia recorrente
• Conversão para procedimento aberto intraoperatoriamente
• Lesão nos vasos femorais
• Lesão em órgãos abdominais
• Intervenções subsequentes
• Letalidade
• Hérnias de trocater
• Abordagem a uma hérnia inguinal contralateral previamente não diagnosticada

Anestesia por intubação com pneumoperitônio

• Posicionamento supino na posição de Trendelenburg de 20°-30° (suportes bilaterais de ombro impedem que o paciente escorregue)
• ambos os braços aduzidos

• No caso de uma hérnia unilateral, o cirurgião fica do lado contralateral da hérnia, de modo que o cirurgião, a virilha e o dedão do pé do paciente formem um eixo com o monitor.
• O assistente que auxilia com a câmera fica/senta do lado da hérnia oposto a ele.
• Na cirurgia bilateral, a hérnia maior é abordada primeiro. Durante o procedimento, o cirurgião e o assistente trocam de lados. O monitor é posicionado na extremidade dos pés do paciente, como mostrado.
• Enfermeira de SO que auxilia com instrumentos à direita do cirurgião

• Bandeja básica laparoscópica
• Câmera de 30°
• Biomesh (no exemplo mostrado 12 x 16 cm)
• Fixação da malha com adesivo tecidual ou grampos para hérnia, no exemplo mostrado deve ser usada cola de fibrina devido à biomesh.

Analgesia pós-operatória

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, pode ser feito um aumento com analgésicos contendo opioides.
Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).
Siga o link aqui para a diretriz atual: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento médico: 

Assim que o paciente acordar da anestesia, ele pode beber e consumir refeições leves. A mobilização ocorre no mais tardar com a caminhada até o banheiro.

Remoção do dreno Redon no 1º ou 2º dia pós-operatório

Profilaxia de trombose

Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30min de duração), além de medidas físicas, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente ajustada ao peso ou risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada.
Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)
Siga o link aqui para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso.

Mobilização: imediatamente, retomada gradual da atividade física, suporte total de peso se livre de sintomas

Fisioterapia: possivelmente exercícios respiratórios para profilaxia de pneumonia

Progressão da dieta: imediatamente

Regulação intestinal: possivelmente laxantes a partir do 2º dia pós-operatório

Incapacidade para o trabalho: 1-2 semanas