Reparação de hérnia inguinal, hernioplastia pré-peritoneal transabdominal (TAPP)

O trocater óptico (10 mm) é introduzido de forma romba com tesoura após entrar no abdômen e a cavidade abdominal é inspecionada. Em seguida, sob visão direta, trocateres adicionais são inseridos lateralmente em ambos os lados aproximadamente ao nível do umbigo: um trocater de 5 ou 10 mm no lado da hérnia, e um trocater de 5 mm no lado oposto.

Dica: A câmera é guiada de modo que a ótica de 30° fique voltada ventralmente. Esta é a única maneira de obter uma visão geral da região inguinal posterior.

Observação 1: Se nenhuma hérnia inguinal for visível na inspeção da região inguinal, a preparação ainda deve ser realizada, pois os sintomas podem ser causados pelo prolapso de um lipoma do cordão espermático.

Observação 2: Após a colocação dos trocateres, a mesa cirúrgica é posicionada na posição de Trendelenburg para que os intestinos possam ser deslocados para o abdome superior e inclinados 20° em direção ao cirurgião para permitir melhores condições de trabalho ergonômicas.

A incisão do peritônio começa após a palpação de fora na área da espinha ilíaca anterior superior, corre em um arco 3-4 cm acima do anel inguinal interno sobre os vasos epigástricos e termina na prega umbilical medial. A prega em si não deve ser seccionada.

Nota: Adesões assintomáticas no abdômen inferior não precisam ser resolvidas, pois o procedimento de hérnia propriamente dito é realizado pré-peritonealmente.

Medial aos vasos epigástricos, a dissecção é realizada entre a bexiga (cuidado com lesão na bexiga) e a bainha posterior do reto para expor o lado dorsal da sínfise e o ligamento de Cooper. Em seguida, o peritônio é dissecado de forma romba caudalmente dos vasos epigástricos, do ducto deferente e dos vasos do cordão espermático.

Descolamento do saco herniário e do peritônio das estruturas do cordão espermático e da fáscia transversalis ou fáscia ilíaca para criar um leito de malha suficientemente grande. O ducto deferente e os vasos testiculares (vasa spermatica) são cuidadosamente liberados. Lateralmente, a preparação é feita até cerca de 4-5 cm abaixo do trato iliopúbico e medialmente até cerca de 2-3 cm abaixo do osso púbico. Nenhuma faixa de tecido deve permanecer que possa enrolar a malha durante o fechamento peritoneal e, assim, levar a uma recorrência.

Uma biotelha de 12 x 16 cm é aparada e marcada. Em seguida, é enrolada e introduzida através do acesso do trocater periumbilical usando uma pinça de preensão. Usando pinças de preensão, a tela é posicionada para cobrir todas as aberturas de hérnia.
Para hérnias bilaterais, uma segunda tela é introduzida e posicionada da mesma maneira.

No exemplo, trata-se de uma bio-rede que requer uma cola de fibrina para fixação. A malha é fixada pontualmente com a cola de fibrina alto medialmente na parede abdominal ventral e caudalmente no ligamento de Cooper.

Nota 1: Para malhas sintéticas, um adesivo tecidual sintético pode ser usado.

Nota 2: Ao usar grampos, o trajeto possível dos nervos deve ser considerado. No "triângulo da dor" (delimitado pelo ligamento inguinal, os vasos testiculares ou vasos ilíacos, e a prega peritoneal), os nervos genitofemoral e cutâneo femoral lateral devem ser considerados. No ligamento de Cooper, a fixação com grampos deve ser realizada estritamente sob controle visual para evitar lesão vascular (Corona mortis). Ao usar adesivos teciduais, o trajeto possível dos nervos mencionados acima também deve ser considerado dependendo da toxicidade tecidual.

O pneumoperitônio é reduzido para uma pressão entre 6-8mmHg e a incisão peritoneal é fechada com uma sutura contínua V-Loc 3-0. Em seguida, colocação de um dreno Redon através do acesso ipsilateral do trocater via uma pequena incisão peritoneal no leito omental com sutura subsequente ao nível da pele.
Não mostrado: Finalmente, os trocateres são removidos sob visão direta e o pneumoperitônio é liberado. Cada acesso > 5mm é fechado de forma segura do exterior com suturas fasciais, se necessário, com fios fasciais colocados percutaneamente (pegador de fio).