Complicações - Reparação de hérnia inguinal, hernioplastia transabdominal pré-peritoneal bilateral (TAPP)

Fatores de risco baseados em evidências para complicações e reoperações em cirurgia de hérnia inguinal foram definidos:

1. Idade > 80 anos: Alto risco de mortalidade com comorbidades existentes; mais seromas, retenções urinárias e readmissões. Já em uma idade > 60 anos, mais retenções urinárias e mais complicações.

2. ASA III e superior: Mais complicações e reoperações, risco de mortalidade aumentado.

3. Gênero feminino: Risco aumentado de dor.

4. Obesidade: Tendência a mais complicações.

5. DPOC: Mais complicações, mortalidade aumentada em cirurgia ambulatorial.

6. Diabetes mellitus: Fator de risco independente para complicações pós-operatórias.

7. Anticoagulação/inibidores de agregação plaquetária: Risco 4 vezes maior de sangramento pós-operatório. Mesmo após a descontinuação da medicação anticoagulante, o risco de ressangramento é significativamente aumentado.

8. Imunossupressão/medicação com corticosteroides: Risco aumentado de recorrência.

9. Cirrose hepática: Aumento significativo nas taxas de complicações.

10. Abuso de nicotina: Aumento significativo no risco de complicações gerais e cirúrgicas.

11. Hérnia inguinal bilateral: Risco perioperatório aumentado, portanto sem cirurgia profilática no lado saudável.

12. Taxa de complicações aumentada em procedimentos recorrentes e hérnias femorais.

13. Dor pré-operatória frequentemente leva a dor aguda e depois crônica na virilha pós-operatoriamente.

Sangramento/Lesão Vascular

Em caso de sangramento, recomenda-se primeiro usar sucção e irrigação para manter o local limpo e identificar com segurança a fonte de sangramento. Se clipes forem necessários, um trocar de 5 mm pode ser substituído por um de 10 mm. Em caso de visibilidade ruim, deve-se realizar conversão aberta.

• Nenhum grampeador no “triângulo da desgraça” (vasos), triângulo anatômico definido pelo ducto deferente medialmente, os vasos gonadais lateralmente e a prega peritoneal inferiormente.
• Sangramento dos vasos femorais leva a perda maciça de sangue com choque hipovolêmico clínico em pouco tempo. O sangramento deve ser detectado e a fonte de sangramento suturada, se necessário conversão e envolvimento de um cirurgião vascular.
• Lesão dos vasos epigástricos durante dissecção com balão, sutura do peritônio ou parietalização, se necessário esses vasos devem ser clipados.
• Em caso de dano venoso iatrogênico e trombose subsequente da veia femoral na área cirúrgica, trata-se de uma trombose do assoalho pélvico.
  • Diagnóstico: Duplex e sonografia Doppler ou flebografia
  • Tratamento da trombose venosa profunda: Compressão, mobilização, heparinização completa (cuidado com o risco de ressangramento!).
  • Para mais informações, por favor siga o link para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Irritação, Constrição ou Lesão de Nervos Inguinais com Dor Persistente Pós-Operatória

• Particularmente em risco estão o nervo cutâneo femoral lateral e o nervo genitofemoral no “triângulo da dor” (V invertido cujo ápice corresponde ao anel inguinal interno, a coxa anterior superior é formada pelo trato iliopúbico ou o ligamento inguinal, o posterior medial pelos vasos espermáticos).
• Significativamente menor com procedimentos minimamente invasivos
• Dano traumático aos nervos durante a preparação, sutura ou aprisionamento de nervos em tachas durante a fixação da malha.
• Fixação de malhas com cola reduz a frequência de dor em comparação à fixação com grampeadores.

Lesão do Ducto Deferente

Se ocorrer uma lesão no ducto deferente, os seguintes aspectos são decisivos para o procedimento posterior: O ducto deferente foi completamente ou apenas parcialmente seccionado? Qual é a idade do paciente? O paciente tem desejo de ter filhos?

Em pacientes idosos sexualmente inativos, o ducto deferente pode ser seccionado se necessário. Em qualquer caso, o paciente deve ser informado pós-operatoriamente sobre o que aconteceu e quais consequências isso tem para ele.

Lesão Intestinal (< 1 %)

Lesões intestinais reconhecidas ou danos por coagulação são suturados laparoscopicamente.

Lesão da Bexiga Urinária (< 1 %)

Sangramento do plexo retropúbico aumenta o risco de lesão da bexiga urinária.

Em caso de lesão da bexiga urinária, o local lesionado deve ser suturado. Pós-operatoriamente, a bexiga é descomprimida por 1 semana via cateter de fístula suprapúbica (CFSP) ou cateter permanente.

Dor pós-operatória crônica (10-12 %)

Definição: A dor pós-operatória crônica já foi definida em 1986 pela «Associação Internacional para o Estudo da Dor» como dor que persiste por mais de três meses apesar da terapia conservadora ótima.

Fatores de risco para o desenvolvimento de dor crônica incluem procedimento aberto, idade jovem do paciente, malhas de poros pequenos, fixação da malha com sutura ou tachas, dor pós-operatória precoce pré-existente ou mal controlada.

A extensão da dor pré-operatória e pós-operatória precoce representa o fator de risco decisivo para a dor pós-operatória. A cirurgia de hérnia inguinal aberta leva a dor crônica significativamente mais frequentemente do que o reparo laparoscópico/endoscópico.

De acordo com diretrizes internacionais, malhas de poros grandes feitas de plástico monofilamento não reabsorvível (polipropileno, fluoreto de polivinilideno ou poliéster) são recomendadas hoje. O tamanho dos poros parece ser crucial para a integração tecidual e prevenção de dor aguda e crônica.

Terapia: Bloqueio dos Nn. ilioinguinalis e iliohypogastricus por infiltração com um anestésico local de ação prolongada 1-2 cm acima e medial à espinha ilíaca anterior superior. O pior cenário é a neurectomia retroperitoneoscópica de todos os três nervos inguinais.

A remoção da malha está sempre associada à recorrência da hérnia e, portanto, é a última opção.

Recorrência (1-10 %)

Fatores de risco:

• Sexo feminino
• Hérnia direta
• Hérnia deslizante em homens
• Abuso de nicotina
• Presença de uma hérnia recorrente

Definição: hérnia inguinal recém-ocorrida após hérnia inguinal reparada cirurgicamente anteriormente.

Apresentação clínica e diagnósticos correspondem à hérnia inguinal. DD. Pseudo-recorrência: Protrusão certa da malha através de um grande orifício de hérnia sem hérnia real.

Em caso de ausência de sintomas, apenas indicação relativa para cirurgia.

Taxas de recorrência tendencialmente mais altas com TEP e TAPP em comparação com o procedimento de Lichtenstein.

Em técnicas cirúrgicas baseadas em malha, as recorrências ocorrem em um momento pós-operatório precoce; uma vez que as malhas incorporadas parecem manter sua estabilidade ao longo do tempo. Em recorrências de ocorrência tardia, a distinção entre complicação e curso natural é fluida. Recorrências após mais de 5 anos provavelmente representam o curso natural na região inguinal.

Terapia: Em operações de recorrência, a mesma via de acesso não deve ser escolhida. Reparo cirúrgico com procedimento anterior (Lichtenstein).

Hematoma/Pós-sangramento (1.1 %; 3.9 % em pacientes com terapia anticoagulante)

• Queda de Hb, pressão arterial baixa, maiores quantidades de drenagem sanguinolenta, hematomas visíveis
• Diagnósticos: Ultrassom e exclusão de causas sistêmicas (ex.: distúrbios de coagulação)
• Dependendo do tamanho, a reabsorção pode ser aguardada, caso contrário, revisão minimamente invasiva precoce, aspiração do hematoma e, se necessário, hemostasia.

Seroma

Pequenos seromas pós-operatórios são reabsorvidos pelo tecido e requerem apenas monitoramento. Se o tamanho do seroma levar a sintomas clínicos, a punção (absolutamente estéril!) pode ser realizada em casos individuais. Caso contrário, monitoramento e discussão dos achados são suficientes. Em seromas recorrentes, a punção repetida não deve ser realizada, mas, se necessário, uma drenagem guiada por ultrassom inserida e drenada consistentemente por alguns dias.

Dica: Como o orifício da hérnia é apenas coberto e não fechado no sentido real, um seroma/hematoma pode parecer uma recorrência para o inexperiente. Aqui, um exame de ultrassom ajuda a distinguir a recorrência da coleção de fluido!

Infecção da ferida/Infecção da malha (<1 %)

Abertura e propagação da ferida, limpeza completa e subsequente tratamento de ferida aberta, terapia antibiótica sistêmica. Pior cenário: explantação da malha.

Vazamento pós-operatório da bexiga: 

Lesões pequenas à bexiga urinária não reconhecidas intraoperatoriamente ocorrem ocasionalmente. Então, vê-se uma quantidade de secreção clara incomumente grande via drenagem permanente ou um seroma correspondentemente grande. Determinação de ureia e creatinina na secreção ajuda a confirmar o diagnóstico. Uma fístula vesical pode ser tratada suficientemente em quase todos os casos pela colocação de um cateter permanente, que é então deixado no local por cerca de 1 semana.

Distúrbios da perfusão testicular/orquite isquêmica/atrofia testicular (muito raro)

Devido à constrição ou transecção dos vasa spermatica, pode ocorrer inchaço testicular pós-operatório devido à hipoperfusão. Consequentemente, ameaça dano ao testículo até atrofia/perda do testículo, se necessário, revisão aberta deve ser realizada.

Lesão intestinal não percebida

• Apresentação clínica: O paciente não se recupera da operação, dor abdominal, náusea, defesa, sinais de peritonite.

Terapia: Reoperação com detecção da lesão intestinal e sobrecostura, se necessário ressecção e lavagem abdominal, tratamento antibiótico.

Íleo pós-operatório

Hérnia interna devido ao fechamento peritoneal insuficiente em defeitos peritoneais maiores.