Anatomia - Reparação de hérnia inguinal usando técnica TEP com ENDOLAP 3D

Região inguinal vista de dentro: (1) Artéria e veia epigástrica inferior, (2) medial = orifício de hérnia inguinal direta, (3) orifício de hérnia femoral, (4) ligamento pectíneo (Cooper), (5) ducto deferente, (6) artéria e veia ilíaca externa, (7) artéria e veia testicular, (8) trato iliopúbico, (9) lateral = orifício de hérnia inguinal indireta

A região inguinal (transição entre a parede abdominal anterior e o membro inferior) possui vários pontos fracos através dos quais um saco herniário com ou sem conteúdo pode protrair através da parede abdominal (mulheres são mais propensas a hérnias femorais, homens a hérnias inguinais). Abaixo do ligamento inguinal, o canal inguinal é dividido em dois compartimentos por uma separação do ligamento inguinal (arco iliopectíneo): a lacuna vascular e a lacuna muscular.

• Lacuna Vascular
  Localizada ao lado do osso púbico, serve como passagem para a artéria e veia ilíaca externa (→ artéria e veia femoral, arranjo: artéria lateral à veia). Adicionalmente, o ramo femoral do nervo genitofemoral passa por ela lateralmente, e os linfonodos inguinais profundos (Rosenmüller) são encontrados caudalmente medial dentro dela. A lacuna vascular representa o hiato herniário interno para hérnias femorais (através do septo femoral ao lado da veia femoral).

• Lacuna Muscular
  Localizada lateral à lacuna vascular, serve como passagem para o músculo psoas maior e músculo ilíaco (juntos = músculo iliopsoas) bem como o nervo femoral e nervo cutâneo femoral lateral (cranialmente).

• O canal inguinal se forma durante o desenvolvimento gonadal no embrião masculino por meio da descida dos testículos, que são puxados para o escroto pelo gubernáculo testicular, como uma estrutura tubular. O peritônio carregado durante essa descida permanece como uma evaginação no canal inguinal (Proc. vaginalis testis) e se estende até o epidídimo. As camadas da parede abdominal assim se tornam coberturas comparáveis nessa bolsa: Fascia transversalis → Fascia spermatica interna, M. obliquus internus abdominis → M. cremaster, Fascia of M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa, sem cobertura pelo M. transversus abdominis, pois ele termina mais cranialmente.

• Vasos sanguíneos (A. and V. testicularis) bem como o ducto deferente (Ductus deferens) e nervos (N. ilioinguinalis do Pl. lumbalis) também são puxados para o escroto e formam o cordão espermático. Por meio da obliteração do Proc. vaginalis, a conexão com a cavidade abdominal se fecha, tipicamente deixando apenas sua entrada (Vestigium proc. vaginalis). No embrião feminino, não há descida completa dos ovários devido à tração do gubernáculo; em vez disso, eles permanecem ao lado do útero, e apenas o Lig. teres uteri, como o antigo gubernáculo, persiste no canal inguinal. A obliteração inadequada do Proc. vaginalis representa uma fraqueza na parede abdominal e o ponto de partida para hérnias inguinais.

• O canal inguinal corre aproximadamente 4 cm em uma direção médio-caudal logo acima do ligamento inguinal paralelo a ele e fica entre o Anulus inguinalis profundus, como sua extremidade cranial, e o Anulus inguinalis superficialis, como sua abertura para a parede abdominal externa.

Anulus inguinalis profundus

• Localizado centralmente entre a sínfise e a espinha ilíaca anterior superior na parede abdominal interna, lateral à A./V. epigastrica inferior (na Plica umbilicalis lateralis).

Anulus inguinalis superficialis

• Acima do tubérculo púbico na fáscia do M. obliquus externus abdominis, borda superior apontando cranialmente, borda inferior formada pelo ligamento inguinal, lados = Crus mediale and laterale com fibras intercrurais para estabilização.

Parede Anterior

• Fáscia do músculo oblíquo externo, reforçada lateralmente por fibras do músculo oblíquo interno → ligamento inguinal e → músculo cremaster

Parede Posterior

• Fáscia transversal, reforçada medialmente pelo tendão conjunto (= tendão do músculo transverso abdominal e oblíquo interno

Parede Superior

• Músculos transverso abdominal e oblíquo interno (direção das fibras do ligamento inguinal ao tendão conjunto medial

Parede Inferior

• Ligamento inguinal medial (= ligamento refletido) bem como uma goteira formada pelo músculo oblíquo externo para o cordão espermático.

Em homens: o cordão espermático (Funiculus spermaticus) com o ductus deferens, A. ductus deferentis (da A. vesicalis inferior) e A. testicularis (da aorta), plexo venoso pampiniforme, A./V. cremasterica, R. genitalis do N. genitofemoralis bem como fibras nervosas simpáticas e vasos linfáticos, rodeados pela fáscia espermática interna, fáscia cremasteriana e fáscia espermática externa.

Em mulheres: o ligamento redondo do útero (Lig. teres uteri), que se estende do útero até o anel inguinal profundo através do canal inguinal até o anel inguinal superficial e finalmente até os grandes lábios, vasos linfáticos, e em ambos parcialmente o N. ilioinguinalis.

• Aberturas herniárias representam para hérnias inguinais indiretas o anel inguinal profundo, para hérnias inguinais diretas a fossa inguinal medial (medial ao anel inguinal profundo e à artéria/veia epigástrica inferior).

• Hérnias inguinais indiretas
  mais comuns, homens > mulheres, congênitas (processus vaginalis testis aberto) ou adquiridas (também através do anel inguinal interno na fossa inguinal lateral, principalmente adultos), saco herniário corre lateral aos vasos epigástricos e se estende para o escroto ou lábios maiores

• Hérnias inguinais diretas
  Principalmente adquiridas, em adultos homens > mulheres, protrusão do peritônio e da fáscia transversalis na fossa inguinal medial (= triângulo de Hesselbach/triângulo inguinal, medial à artéria/veia epigástrica), delimitado medialmente pelo músculo transverso do abdome, caudalmente pelo ligamento inguinal, geralmente saindo através do anel inguinal externo → escroto/lábios maiores.

• Hérnias femorais
  Principalmente adquiridas, em adultos mulheres > homens, através do canal femoral na coxa medial (medial à lacuna vascular) juntamente com a artéria/veia femoral, ramo femoral do nervo genitofemoral e vasos linfáticos.