Evidência - Reparação de hérnia inguinal usando técnica TEP com ENDOLAP 3D

As cirurgias minimamente invasivas de hérnia são um procedimento seguro e amplamente utilizado. A comparação entre extraperitoneal total (TEP) e pré-peritoneal transabdominal (TAPP) não mostra vantagem para nenhum procedimento; ambas as técnicas são aceitáveis. Malhas leves mostram vantagens promissoras, enquanto malhas biológicas são uma nova abordagem; no entanto, faltam ensaios clínicos randomizados controlados para essas. Ensaios clínicos randomizados controlados demonstraram que a fixação da malha é desfavorável para a maioria das hérnias. No entanto, um padrão operatório ainda está faltando.

Indicação:

• Hérnia inguinal recorrente após procedimento anterior inicial
• Hérnia inguinal bilateral
• Hérnia inguinal primária após aconselhamento apropriado sobre procedimentos alternativos

Contraindicações:

• Cirurgias abdominais inferiores anteriores, pois essas tornam o descolamento do peritônio parietal da parede abdominal mais difícil.
• Hérnias escrotais ou encarceradas/irredutíveis

Vantagens em comparação com a implantação de malha aberta (Lichtenstein):

• Nenhuma diferença na taxa média de recorrência (2%)
• Dor crônica é menos comum
• Período de recuperação mais curto
• Sem necessidade de repouso pós-operatório

Desvantagens em comparação com a implantação de malha aberta (Lichtenstein):

• A experiência do cirurgião tem um impacto maior na taxa de recorrência
• Custos mais altos
• Anestesia geral
• Tempos de operação mais longos
• Ocorrência de complicações graves (lesões nervosas, intestinais, vasculares e da bexiga)
• Curva de aprendizado longa
• Disponibilidade limitada em centros especializados

Vantagens em comparação com a técnica TAPP:

• Lesões em órgãos intra-abdominais e formação de aderências podem ser evitadas.
• Estadia hospitalar tendencialmente mais curta

Malhas

• Atualmente, não há dados clínicos suficientes para fazer recomendações claras para malhas específicas com base em critérios baseados em evidências.
• Dados experimentais mostram que malhas pesadas exibem formação de cicatrizes mais significativa e consequente encolhimento do que malhas leves.
• Estudos comparativos clínicos mostram principalmente vantagens de curto prazo das malhas leves, ou seja, menos formação de seroma, menos dor e retorno mais precoce às atividades diárias.

Fixação da Malha

• Para a fixação da malha na cirurgia de hérnia, além de suturas, vários grampos absorvíveis e não absorvíveis e adesivos teciduais estão disponíveis. De acordo com as diretrizes para cirurgia de hérnia inguinal minimamente invasiva (Bittner et al. 2011a), no nível de evidência 1B, a taxa de recorrência após TAPP ou TEP não é maior se a fixação for omitida, mas apenas para defeitos de até 3 cm de diâmetro. Se grampos metálicos forem usados para fixação da malha, deve-se esperar uma taxa maior de dor aguda ou crônica na virilha. A fixação da malha com adesivo tecidual está associada a uma taxa menor de dor aguda e crônica na virilha sem aumentar a taxa de recorrência.
• Para tamanhos de defeito de até 3 cm, a fixação da malha pode ser omitida em TAPP e TEP. Se os defeitos forem maiores e a fixação parecer necessária, a fixação com adesivo tecidual deve ser usada para reduzir a dor pós-operatória aguda e crônica.
• Apenas para hérnias inguinais mediais muito grandes e hérnias mediais bilaterais ou hérnias escrotais laterais a necessidade de grampos permanece. Nesses casos, uma malha maior (12 × 17 cm) deve ser usada.

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EHS – Sociedade Europeia de Hérnia:

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• Revisão Sistemática e Diretrizes para o Manejo de Hérnias Inguinais Escrotais.    2023