Complicações - Reparação de hérnia inguinal usando técnica TEP com ENDOLAP 3D

Sangramento/Lesão Vascular

No caso de sangramento, é aconselhável inicialmente usar sucção e irrigação para manter um campo cirúrgico mais claro e identificar com precisão a fonte do sangramento. Se clipes forem necessários, um trocar de 5mm pode ser substituído por um de 10mm. Se a visibilidade for ruim, é necessária a conversão para cirurgia aberta.

• Sem grampos no "triangle of doom" (vasos), um triângulo anatômico definido pelo ducto deferente medialmente, os vasos espermáticos lateralmente e a prega peritoneal abaixo.
• Sangramento dos vasos femorais leva a perda maciça de sangue e choque hipovolêmico clínico em pouco tempo. O sangramento deve ser detectado e a fonte suturada, possivelmente exigindo conversão e o envolvimento de um cirurgião vascular.
• Lesão nos vasos epigástricos durante a dissecção com balão, sutura do peritônio ou parietalização pode exigir que esses vasos sejam clipados.
• Uma lesão venosa iatrogênica e trombose subsequente da veia femoral na área operatória constitui uma trombose do assoalho pélvico.
  • Diagnóstico: Ultrassonografia duplex e Doppler ou flebografia
  • Tratamento da trombose venosa profunda: Compressão, mobilização, heparinização completa (cuidado com o risco de ressangramento!).
  • Para mais informações, siga o link para a diretriz atual: Profilaxia da Tromboembolia Venosa (TEV).

Pneumoperitônio

A insuflação de gás na cavidade peritoneal ocorre frequentemente, contraindo ligeiramente o espaço de trabalho pré-peritoneal. Geralmente, isso não impede significativamente a preparação adicional. Se necessário, um campo cirúrgico suficiente pode ser garantido ventilando o abdômen usando uma agulha de Veress inserida. Se ainda não for possível obter espaço de trabalho suficiente, a conversão para TAPP pode ser realizada facilmente.

Defeito Maior do Peritônio

Defeitos grandes (> 1-2cm) no peritônio devem ser fechados com suturas ou clipes para evitar que a malha entre em contato com órgãos intra-abdominais e para evitar hérnias internas com possível aprisionamento intestinal.

Irritação, Constrição ou Lesão de Nervos Inguinais com Dor Persistente Pós-Operatória

• Particularmente em risco estão o nervo cutâneo femoral lateral e o nervo genitofemoral no "triangle of pain" (um V invertido, com o ápice correspondendo ao anel inguinal interno, o braço anterior superior formado pelo trato iliopúbico ou ligamento inguinal, e o posterior medial pelos vasos espermáticos).
• Significativamente menor em procedimentos minimamente invasivos
• Dano nervoso traumático durante a preparação, sutura ou aprisionamento de nervos em grampos durante a fixação da malha
• A fixação da malha com cola reduz a frequência de dor em comparação com a fixação com grampos.

Lesão do Ducto Deferente

Se o ducto deferente for lesionado, os seguintes aspectos são cruciais para o manejo adicional: O ducto deferente foi completamente ou apenas parcialmente seccionado? Qual é a idade do paciente? O paciente tem desejo de fertilidade?

Em pacientes idosos sexualmente inativos, o ducto deferente pode ser seccionado se necessário. Em qualquer caso, o paciente deve ser informado pós-operatoriamente sobre o que aconteceu e as implicações para ele.

Lesão na Bexiga (< 1%)

Sangramento do plexo retropúbico aumenta o risco de lesão na bexiga.

Se a bexiga for lesionada, a área lesionada deve ser suturada. Pós-operatoriamente, a bexiga é descomprimida por 1 semana usando um cateter de fístula suprapúbica (SPFK) ou cateter de Foley.

Dor pós-operatória crônica (10-12%)

Definição: A dor pós-operatória crônica foi definida pela "International Association for the Study of Pain" em 1986 como dor que persiste por mais de três meses apesar da terapia conservadora ótima.

Fatores de risco para o desenvolvimento de dor crônica incluem procedimentos abertos, idade jovem do paciente, malhas de poros pequenos, fixação da malha com suturas ou grampos, dor pré-existente ou mal controlada no pós-operatório inicial.

A extensão da dor pré-operatória e pós-operatória inicial é o fator de risco decisivo para a dor pós-operatória. A cirurgia de hérnia inguinal aberta leva a dor crônica significativamente mais frequentemente do que o reparo laparoscópico/endoscópico.

De acordo com diretrizes internacionais, malhas de poros grandes feitas de plástico monofilamentar não reabsorvível (polipropileno, fluoreto de polivinilideno ou poliéster) são recomendadas hoje. O tamanho dos poros parece crucial para a integração tecidual e a prevenção de dor aguda e crônica.

Terapia: Bloqueio dos nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico por infiltração com anestésico local de ação prolongada 1-2 cm acima e medial à espinha ilíaca anterior superior. O pior cenário é a neurectomia retroperitoneoscópica de todos os três nervos inguinais.

A remoção da malha está sempre associada à recorrência da hérnia e, portanto, é o último recurso.

Recorrência (1-10%)

Fatores de risco:

• Sexo feminino
• Hérnia direta
• Hérnia deslizante em homens
• Abuso de nicotina
• Presença de hérnia recorrente

Definição: Hérnia inguinal recém-desenvolvida após hérnia inguinal previamente tratada cirurgicamente.

Clínica e diagnósticos correspondem à hérnia inguinal. DD pseudorrecorrência: Protrusão certa da malha através de um grande defeito sem hérnia real.

Na ausência de sintomas, apenas indicação relativa para cirurgia.

Tendência para taxas de recorrência mais altas com TEP e TAPP em comparação com o procedimento de Lichtenstein.

Em técnicas cirúrgicas baseadas em malha, as recorrências tendem a ocorrer em estágio pós-operatório inicial; uma vez que as malhas estão integradas, elas parecem manter sua estabilidade ao longo do tempo. Em recorrências tardias, a distinção entre complicação e curso natural é fluida. Recorrências após mais de 5 anos provavelmente representam o curso natural na região inguinal.

Terapia: Em cirurgias de recorrência, a mesma via de acesso não deve ser escolhida. Tratamento cirúrgico com procedimento anterior (Lichtenstein).

Hematoma/Sangramento (1,1%; 3,9% em pacientes com terapia anticoagulante)

• Queda de Hb, pressão arterial baixa, volumes de drenagem sanguinolentos maiores, hematomas visíveis
• Diagnósticos: Ultrassom e exclusão de causas sistêmicas (ex.: distúrbios de coagulação)
• Dependendo do tamanho, a reabsorção pode ser aguardada, caso contrário, revisão minimamente invasiva precoce, aspiração do hematoma e possivelmente hemostasia.

Seroma

Pequenos seromas pós-operatórios são absorvidos pelo tecido e requerem apenas monitoramento. Se o tamanho do seroma levar a sintomas clínicos, a punção (absolutamente estéril!) pode ser realizada caso a caso. Caso contrário, monitoramento e discussão dos achados são suficientes. Em seromas recorrentes, punções múltiplas devem ser evitadas; em vez disso, um dreno guiado por ultrassom deve ser inserido e drenado consistentemente por vários dias.

Dica: Como o defeito é apenas coberto e não fechado no sentido verdadeiro, um seroma/hematoma pode parecer uma recorrência para o inexperiente. Um exame de ultrassom ajuda a distinguir a recorrência da coleção de fluido!

Infecção da ferida/Infecção da malha (<1%)

Abertura e drenagem da ferida, limpeza extensa e tratamento subsequente de ferida aberta, terapia antibiótica sistêmica. Pior cenário: explantação da malha.

Vazamento pós-operatório da bexiga:

Lesões pequenas da bexiga ocorrem ocasionalmente. Isso resulta em um volume de secreção claro unusually grande sobre a drenagem colocada ou um seroma correspondentemente grande. Determinação de ureia e creatinina na secreção ajuda a confirmar o diagnóstico. Uma fístula vesical quase sempre pode ser tratada adequadamente colocando um cateter permanente, que é então deixado no local por cerca de 1 semana.

Distúrbios da perfusão testicular/orquite isquêmica/atrofia testicular(muito raro)

Constrição ou transecção dos vasos espermáticos pode levar a inchaço testicular pós-operatório devido à perfusão reduzida. Isso pode resultar em dano ao testículo até atrofia/perda do testículo, e revisão aberta pode ser necessária.

Lesão intestinal não percebida

• Clínica: Paciente não se recupera da cirurgia, dor abdominal, náusea, defesa, sinais de peritonite.

Terapia: Reoperação com detecção da lesão intestinal e sutura, possivelmente ressecção e lavagem abdominal, tratamento antibiótico.

Íleo pós-operatório

Hérnia interna devido a um defeito peritoneal maior.

Fatores de risco baseados em evidências para complicações e reoperações em cirurgia de hérnia inguinal foram definidos:

1. Idade >80 anos: Alto risco de mortalidade com comorbidades existentes; mais seromas, retenção urinária e readmissões. Mesmo na idade > 60 anos, mais retenção urinária e complicações.

2. ASA III e superior: Mais complicações e reoperações, risco de mortalidade aumentado.

3. Gênero feminino: Risco aumentado de dor.

4. Obesidade: Tendência para mais complicações.

5. COPD: Mais complicações, mortalidade aumentada em cirurgia ambulatorial.

6. Diabetes mellitus: Fator de risco independente para complicações pós-operatórias.

7. Agentes anticoagulantes/antiplaquetários: Risco 4 vezes aumentado de sangramento pós-operatório. Mesmo após a descontinuação da medicação anticoagulante, o risco de ressangramento é significativamente aumentado.

8. Imunossupressão/medicação com corticosteroides: Risco aumentado de recorrência.

9. Cirrose hepática: Aumento significativo nas taxas de complicações.

10. Abuso de nicotina: Aumento significativo no risco de complicações gerais e cirúrgicas.

11. Hérnia inguinal bilateral: Risco perioperatório aumentado, portanto sem cirurgia profilática no lado saudável.

12. Taxa de complicações aumentada em procedimentos recorrentes e hérnias femorais.

13. Dor pré-operatória frequentemente leva a dor aguda e depois crônica na virilha pós-operatoriamente.