Gestão perioperatória - Reparação de hérnia inguinal usando técnica TEP com ENDOLAP 3D

A reparação de hérnia inguinal representa a operação mais comum em cirurgia visceral e geral. O risco vitalício para homens é de 27% (mulheres 3%).

A incidência aumenta com a idade, e pacientes com histórico familiar positivo são significativamente mais afetados.

Fatores de risco incluem:

• DPOC
• Abuso de tabaco
• IMC reduzido
• Doenças do colágeno

Hérnias inguinais indiretas ocorrem duas vezes mais frequentemente que as diretas. Hérnias femorais representam apenas 5% das hérnias inguinais. Hérnias do lado direito são mais comuns que as do lado esquerdo.

Não há recomendação geral para terapia cirúrgica em hérnia inguinal discretamente sintomática ou assintomática, não progressiva em homens. Como a maioria dos pacientes desenvolve sintomas ao longo do tempo, recomenda-se discutir a indicação para cirurgia e o momento com o paciente, considerando seu estado de saúde e circunstâncias sociais; "espera vigilante" pode ser uma opção.

Abordagem para Hérnia Inguinal Primária

Os dados sobre hérnia recorrente não são tão claros, portanto a cirurgia também seria recomendada para hérnia assintomática, não progressiva.

Abordagem para Hérnia Inguinal Recorrente

? = desde que haja expertise adequada em cirurgia de hérnia laparoscópica

Em mulheres, hérnias femorais ocorrem com mais frequência do que em homens. Como nenhum procedimento diagnóstico pode diferenciar de forma confiável entre hérnias inguinais e femorais, e as hérnias femorais são significativamente mais propensas a encarcerar do que as inguinais, a indicação para reparo cirúrgico de sua hérnia deve ser feita prontamente em mulheres.

Classificação EHS de Hérnias Inguinais

Além do TAPP e do reparo aberto de Lichtenstein, o TEP é recomendado em todas as diretrizes como o tratamento eletivo preferido para hérnia inguinal.

Os procedimentos minimamente invasivos são baseados em uma abordagem posterior e sempre utilizam malha.

Procedimentos laparoscópicos/endoscópicos têm uma curva de aprendizado mais longa em comparação com procedimentos abertos.

Vantagens dos procedimentos laparoscópicos/endoscópicos incluem:

• hérnia inguinal unilateral primária em homens (menor incidência de dor pós-operatória)
• hérnia inguinal em mulheres (altas taxas de recorrência após reparo de Lichtenstein em mulheres)
• hérnias inguinais bilaterais
• hérnia inguinal recorrente após abordagem anterior, mas também após procedimento posterior com expertise apropriada possível.

Em hérnias inguinais encarceradas, que se distinguem das hérnias irredutíveis por dor pronunciada, início agudo e sinais de obstrução intestinal, a superioridade diagnóstica da laparoscopia deve ser utilizada.

Sua vantagem é a possibilidade de reposicionar o encarceramento com avaliação da perfusão do órgão posteriormente. Em cerca de 90% dos casos, a perfusão do órgão se recupera após o reposicionamento.

A inspeção de uma alça intestinal encarcerada é limitada na abordagem extraperitoneal.

O manejo da hérnia inguinal pode ser realizado imediatamente ou em um momento posterior, dependendo da situação de infecção local.

contraindicações absolutas

• Impossibilidade de anestesia geral como pré-requisito para pneumoperitônio
• Cirurgias abertas prévias extensas no abdome inferior, p.ex., prostatectomia aberta, cesariana, etc. Nesses casos, o espaço pré-vesical e pré-peritoneal não pode mais ser dissecado adequadamente. Apendicectomia aberta normal geralmente não causa problemas significativos.
• Infecções na área cirúrgica
• Pacientes que recusam materiais estranhos ou têm intolerâncias conhecidas.
• Pós-irradiação pélvica

Contraindicações relativas:

• Pacientes em anticoagulação permanente. Cada caso deve ser avaliado individualmente.
• Hérnias gigantes e hérnias escrotais são pouco adequadas para este método, pois o conteúdo da hérnia é dificilmente redutível com a técnica MIC, e o reparo de lacunas herniárias muito grandes permanece incerto com esta técnica. Outro desafio é a dissecção completa do saco herniário do escroto. Se isso não for bem-sucedido, deve-se esperar um seroma muito persistente. A hemostasia endoscópica durante a dissecção do saco herniário também é exigente e frequentemente leva a ressangramento e grandes hematomas.
• Pacientes muito obesos podem complicar significativamente a cirurgia, tornando-a tecnicamente impossível.
• Condição após implante de malha pré-peritoneal

Para o diagnóstico de hérnia inguinal, um exame clínico sozinho é suficiente. Ele inclui inspeção, palpação da virilha em posições de pé e deitado, incluindo exploração digital do canal inguinal. Uma protrusão redutível na área da virilha é uma indicação clara de hérnia.

Em casos de hérnia oculta ou recorrência, a certeza diagnóstica pode ser aumentada por ultrassonografia. Se os achados de ultrassom forem incertos, os diagnósticos devem ser expandidos para incluir ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

A confirmação clínica de hérnia recorrente é frequentemente complicada por tecido cicatricial.

Estruturas teciduais não redutíveis devem ser submetidas a diagnósticos adicionais mesmo na ausência de sintomas.

Em casos de encarceramento ou anormalidades na anamnese (movimentos intestinais irregulares, queixas urinárias), o conceito diagnóstico pode precisar ser expandido: colonoscopia, TC abdominal

• Marcação do lado correspondente no paciente examinado enquanto em pé.
• Sempre que possível, anticoagulantes e inibidores da agregação plaquetária devem ser descontinuados antes da operação.
• Uma profilaxia antibiótica geral não pode ser recomendada. Se houver riscos particulares para infecção de ferida e malha (imunossupressão, terapia com corticosteroides, diabetes mellitus, etc.), uma cefalosporina de segunda geração é administrada pré-operatoriamente, ½ hora antes da incisão da pele.
• Os pacientes devem definitivamente esvaziar a bexiga imediatamente antes da operação. Um cateter urinário é colocado apenas se for esperado um tempo de operação longo ou houver um risco aumentado de lesão na bexiga.

Geral:

• Trombose venosa profunda da perna/pelve
• Pneumonia
• Sangramento, hematoma
• Infecção da ferida/distúrbio de cicatrização da ferida
• Formação excessiva de cicatrizes

Específico:

• Lesão no cordão espermático com transecção do ducto deferente
• Lesão nos vasos testiculares resultando em disfunção testicular até a perda do testículo
• Lesão nervosa/dor crônica
• Formação de seroma
• Infecção do implante com a consequência de precisar removê-lo
• Hérnia recorrente
• Conversão para procedimento aberto intraoperatório
• Lesão nos vasos femorais
• Lesão em órgãos abdominais
• Intervenções subsequentes
• Letalidade
• Hérnias de trocater

Devido à necessidade de insuflação de CO₂ no espaço pré-peritoneal com aumento correspondente de pressão também intraperitonealmente, este procedimento só pode ser realizado sob

• anestesia geral.

• Posição supina
• O braço do lado da hérnia pode ser posicionado para fora.

• O cirurgião fica do lado do paciente, oposto à região inguinal a ser operada.
• O assistente inicialmente fica de frente para ele; uma vez que todos os trocateres estejam colocados, do lado do cirurgião atrás dele.
• A enfermeira instrumentadora está do lado do cirurgião em direção ao final dos pés.
• Torre MIC no final dos pés do lado da hérnia do paciente.

Equipamento Básico MIC:

• Insuflador de CO₂, câmera, monitor, fonte de luz, coagulação de alta frequência

Instrumentos:

• Balão de dissecção
• Óptica de 10mm 0°
• um trocater de 10mm e dois de 5mm ou trocater adicional de 10mm; preferencialmente isolado e rosqueado suprapubicamente
• dois retractores Langenbeck delgados
• pinça de preensão atraumática de 5mm, pinça Overholt de 5mm
• irrigação e sucção de 5mm opcional

Implante de Malha:

DynaMesh®-ENDOLAP 3D é um implante de malha moldado tridimensionalmente para o reparo de hérnias inguinais e femorais usando a técnica TEP/TAPP. DynaMesh®-ENDOLAP 3D assume a forma anatomicamente ótima após a deflação do pneumoperitônio e exibe excelente função estabilizadora e sobreposição de defeito. A malha é idêntica para ambos os lados (direito & esquerdo).
Requisitos especiais são colocados na "zona de curvatura" no ligamento inguinal com esses implantes de malha tridimensionais. Esta área de deformação máxima pós-operatória não deve causar complicações durante o processo de integração, por isso deve permanecer sem rugas e manter alta porosidade efetiva. Com o CURVATOR® especificamente desenvolvido para áreas de curvatura em malhas e integrado ao DynaMesh®-ENDOLAP 3D, o implante se adapta excelentemente às novas condições anatômicas mesmo na "zona de curvatura." Seu design sem costuras, multi-elástico não só permite posicionamento sem rugas, mas também remodelação sem rugas, anatomicamente apropriada do implante durante e após a desinsuflação. A alta porosidade efetiva do CURVATOR® é mantida mesmo em "zonas de curvatura" com densidade de material aumentada, minimizando a formação local de tecido cicatricial e, assim, o risco de dor.

Analgesia Pós-Operatória:
Anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes.
Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos).
Siga este link para as diretrizes atuais: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico:
Se o curso for normal, o paciente pode receber alta algumas horas após a operação.

Profilaxia de Trombose:
Na ausência de contraindicações, devido ao risco baixo a moderado de tromboembolismo (procedimento cirúrgico > 30 minutos de duração), heparina de baixo peso molecular deve ser administrada profilaticamente, possivelmente em uma dosagem adaptada ao peso ou ao risco de predisposição até que a mobilização completa seja alcançada.
Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)
Siga este link para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização:
O paciente pode ser totalmente mobilizado imediatamente após a operação. Carga até o limiar de dor subjetivo.

Fisioterapia:
Não requerida

Progressão Dietética:
O paciente recebe uma dieta regular assim que estiver suficientemente acordado.

Regulação Intestinal:
Não requerida

Incapacidade para Trabalho:
Aproximadamente uma semana, capacidade física completa após 2 – 3 semanas.