Anatomia - Reparação de hérnia umbilical, aberta, plastia de malha umbilical pré-peritoneal (“PUMP”-Repair)

1. Músculos Abdominais AnterioresM. rectus abdominis: músculo abdominal reto dentro da bainha do reto com 3-4 faixas transversais tendinosas (Intersectiones tendineae), que estão fundidas com a lâmina anterior da bainha do reto.
M. pyramidalis: origina-se do ramo púbico superior e irradia para a linha alba, situa-se ventral ao M. rectus abdominis em sua própria bainha na lâmina anterior da bainha do reto.

2. Estrutura em Camadas da Parede Abdominal AnteriorBainha do Reto: envolve o M. rectus abdominis; acima do ponto médio entre o umbigo e a sínfise, distingue-se entre uma lâmina anterior e uma posterior; a lâmina posterior termina aqui na forma da linha arqueada; acima dessa linha, o M. obliquus externus abdominis irradia para a lâmina anterior da bainha do reto, o M. obliquus internus abdominis para a lâmina anterior e posterior, e o M. transversus abdominis para a lâmina posterior.
Linea semilunaris: zona de transição entre as aponeuroses dos músculos abdominais laterais e a borda lateral da bainha do reto.
Linea alba: faixa de tecido conjuntivo tenso de aproximadamente 1 cm de largura entre as bainhas do reto direita e esquerda, estende-se do esterno à sínfise.
Fascia transversalis: acima da linha arqueada, cobre internamente a lâmina posterior da bainha do reto, abaixo da linha situa-se diretamente sobre o M. rectus abdominis.

3. Relevo Interno da Parede AbdominalPlica umbilicalis mediana: prega peritoneal mediana que vai do umbigo à bexiga urinária, dentro da prega encontra-se o Lig. umbilicale medianum (fio de tecido conjuntivo = remanescente do úraco).
Plica umbilicalis medialis: prega peritoneal pareada, contém em ambos os lados o Lig. umbilicale mediale = remanescente obliterado da artéria umbilical bilateral, A. umbilicalis.
Plica umbilicalis lateralis: prega peritoneal pareada, abaixo dela situa-se em ambos os lados a A. epigastrica inferior com duas veias acompanhantes cada.

4. Vias de Conduçãoa) ArtériasA. epigastrica superior: continuação da A. thoracica interna, anastomosa no nível umbilical com a A. epigastrica inferior.
A. epigastrica inferior: surge da A. iliaca externa e corre como a artéria mencionada na superfície dorsal do M. rectus abdominis na bainha do reto.
A. epigastrica superficialis: origina-se da A. femoralis e distribui-se após cruzar o ligamento inguinal no tecido subcutâneo da parede abdominal anterior.
Aa. intercostales posteriores VI – XI and A. subcostalis: originam-se da aorta torácica; seus segmentos terminais correm obliquamente para baixo entre o M. obliquus internus abdominis e o M. transversus abdominis e estendem-se de lateral para a bainha do reto, onde anastomizam com a A. epigastrica superior et inferior.

b) VeiasVv. epigastricae superiores: acompanham a artéria de mesmo nome; anastomizam com ramos da V. epigastrica inferior e drenam para as Vv. thoracicae internae.
V. epigastrica inferior: ramifica-se em veias acompanhantes da A. epigastrica inferior e drena para a V. iliaca externa.
V. epigastrica superficialis: corre paralela à artéria de mesmo nome (ver acima).

c) Vasos LinfáticosVasos Linfáticos Superficiais: acima do umbigo, drenam para os linfonodos axilares (Nodi lymphatici axillaris), abaixo para os linfonodos inguinais, Nodi lymphatici inguinales.
Vasos Linfáticos Profundos: geralmente correm paralelos aos vasos sanguíneos; alcançam os Nodi lymphatici parasternales, lumbales e iliaci externi.

d) NervosNn. intercostales VI – XII: como Rr. ventrales dos Nn. thoracici VI – XII; entram na parede abdominal atrás das cartilagens costais entre o M. obliquus internus abdominis e o M. transversus abdominis; ramos motores suprem os músculos abdominais anterior e lateral, os ramos sensoriais a pele abdominal.
N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis and N. genitofemoralis: participam da inervação motora e sensorial da região abdominal inferior e genitais.

Região umbilical: (1) Anel umbilical, (2) Camada de fibras de colágeno, (3) Ligamento redondo do fígado, (4) Cicatriz umbilical, (5) Linea alba, (6) Interseção tendinosa do músculo reto abdominal, (7) Músculo reto abdominal (translúcido), (8) Ramos cutâneos anteriores.

O umbigo ou umbílico refere-se ao remanescente da inserção do cordão umbilical, que permanece como uma cicatriz no nível do centro do corpo após o nascimento.

No umbigo, distinguem-se três camadas:

• camada superficial consistindo de pele e subcutâneo
• camada média, aponeurótica
• camada profunda de tecido conjuntivo pré-peritoneal e peritônio.

1. Camada Superficial
A pele umbilical relativamente delicada em adultos é apenas móvel cranialmente contra o anel umbilical; caso contrário, está firmemente ancorada em todos os lugares a uma placa de tecido conjuntivo subjacente tensa. Dentro do anel umbilical, o subcutâneo é muito delicadamente desenvolvido e é atravessado apenas por vasos e nervos esparsos.

2. Camada Média
A camada média, aponeurótica, consiste em uma malha de tecido conjuntivo tensa que é atravessada pelos remanescentes vasculares embrionários obliterados, bem como pelo remanescente do úraco e fecha a abertura umbilical. Nas bordas da abertura umbilical, a placa de tecido conjuntivo está fundida com o anel umbilical, no qual faixas tendinosas da bainha do reto irradiam. O fechamento da abertura umbilical pela placa de tecido conjuntivo resistente é concluído até o final do segundo ano de vida.

3. Camada Profunda
Na camada profunda da placa umbilical, geralmente há uma almofada de gordura circunscrita do tamanho de uma palma, que é atravessada por feixes de tecido conjuntivo radiais e é dividida por um total de cinco pregas peritoneais, as chamadas plicas umbilicais, que se estendem de lateral caudal para cranial em direção ao umbigo:

• uma plica umbilical mediana, contém o úraco obliterado
• duas plicas umbilicais mediais, contêm as artérias umbilicais obliteradas
• duas plicas umbilicais laterais, abrigam os vasos epigástricos inferiores.

Em direção à cavidade abdominal, a região umbilical é coberta pela fáscia transversalis e pelo peritônio fundido com ela. O peritônio é reforçado na região umbilical pela fáscia umbilical, que é construída a partir de tecido conjuntivo tenso. A fáscia se estende dorsalmente à veia umbilical, está ancorada lateralmente na lâmina posterior da bainha do reto e termina caudalmente no nível do meio do anel umbilical. Cranialmente, ela se estende cerca de 5 cm além do umbigo, com suas fibras convergindo para a linea alba e se fixando nela.

Entre a fáscia transversalis e a linea alba, há um canal que é preenchido apenas com tecido conjuntivo frouxo (canal umbilical) e que pode formar o caminho para hérnias umbilicais.