Gestão perioperatória - Reparação de hérnia umbilical, aberta, plastia de malha umbilical pré-peritoneal (“PUMP”-Repair)

Considerando uma taxa de encarceramento de 30 % com uma letalidade de até 15 %, não há dúvida sobre a indicação para tratamento cirúrgico de hérnias da parede abdominal ventral. Uma exceção são as pequenas hérnias umbilicais cujo hiato fascial é menor que 0.5 cm e, portanto, têm apenas um baixo risco de encarceramento.

O reparo de hérnia por sutura direta é possível de acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia e Americana de Hérnia até um diâmetro de hiato de hérnia de < 1 cm, desde que não haja obesidade (IMC > 30) e/ou diástase de retos.

A EHS (Sociedade Europeia de Hérnia) e a AHS (Sociedade Americana de Hérnia) veem o limite para o uso de uma malha em > 1 cm. Apenas para defeitos de 0 - < 1 cm deve ser escolhido um procedimento de sutura com uma margem de discrição para defeitos entre 1 - 2 cm. Até 4 cm, recomenda-se uma plastia de malha pré-peritoneal, alternativamente técnicas sublay minimamente invasivas (E/Milos, eTEP, TES) também são usadas, especialmente na presença de diástase de retos.

Malhas autoexpansíveis redondas são obsoletas porque não ocorre parietalização ampla, que só é possível laparoscopicamente. A razão é a anatomia das plicae convergindo no umbigo, que impedem o desdobramento dessas malhas. O espaço pré-peritoneal é a camada ótima real para malhas umbilicais.

Apresentado no artigo é a plastia de malha umbilical pré-peritoneal aberta = Reparo PUMP.

Esta é uma técnica de malha pré-peritoneal com fechamento do defeito após a inserção de uma malha que deve sobrepor o defeito por 3 cm em todos os lados. Portanto, o peritônio deve ser dissecado da parede abdominal ao redor do defeito por 3 cm em todos os lados.

No reparo aberto de hérnias ventrais, o orifício da hérnia é basicamente apenas esticado, mas não ampliado cirurgicamente. Uma ampliação do orifício da hérnia transformaria uma hérnia primária em uma incisional com uma taxa de recorrência significativamente maior.

Na obesidade, dados com taxas de complicações de ferida mais baixas estão disponíveis para o IPOM lap comparado a procedimentos abertos.

Para defeitos > 4 cm, proceda como com hérnias incisionais.

• Para procedimentos eletivos, condições de pele livres de infecção são obrigatórias; úlceras por pressão e infecções cutâneas superficiais devem ser tratadas inicialmente de forma principalmente conservadora.
• A indicação para reparo de hérnia em pacientes com cirrose hepática e ascite deve ser avaliada criticamente; se necessário, a otimização pré-operatória da função hepática deve ser considerada. Em casos de distúrbios graves de coagulação (Quick < 50 %, PTT > 60 s, plaquetas < 50 / nl) e hipertensão portal pronunciada com caput medusae, a cirurgia deve ser evitada, especialmente devido ao risco de sangramento incontrolável dos vasos da parede abdominal.
• Uma boa situação respiratória, não comprometida por infecções agudas, também é importante. Em caso de infecções respiratórias, um procedimento eletivo deve ser adiado.

Histórico

• Duração e progressão da hérnia
• Em caso de aumento rápido de tamanho, um evento intra-abdominal patológico deve ser excluído!

Exame Clínico

A hérnia da parede abdominal é um diagnóstico clínico e geralmente pode ser facilmente reconhecida no paciente em pé. É aconselhável examinar adicionalmente o paciente em uma posição relaxada, deitada. Se o paciente for solicitado a levantar o tronco, a borda fascial, a extensão do defeito fascial e os músculos circundantes geralmente podem ser avaliados em hérnias incisionais redutíveis.

Ultrassonografia da Parede Abdominal

• toda a linha média do xifoide ao abdome inferior
• Condição da linha alba: defeitos fasciais adicionais, diástase dos retos
• TC apenas em casos especiais

 Classificação das hérnias ventrais primárias

 Classificação das hérnias ventrais secundárias (hérnias incisionais)

A classificação das hérnias da parede abdominal secundárias é inicialmente baseada em uma localização de defeito medial ou lateral na parede abdominal.

A localização do defeito das hérnias mediais é então delimitada de forma mais precisa em subxifoide, epigástrica, umbilical, infraumbilical e suprapúbica. Lateralmente, os defeitos são divididos em subcostal, lateral, ilíaco e lombar.

Consideração adicional é dada à largura do defeito das hérnias incisionais: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) e W3 (> 10 cm).

Se existirem múltiplos defeitos de hérnia (hérnia em grade, hérnia em queijo suíço), seu tamanho é determinado pelo comprimento e largura totais.

• Controle de situações de infecção
• Gerenciamento de medicamentos em imunossupressão ou anticoagulação
• Controle de fatores de risco cardíacos e pulmonares
• Antibiótico de dose única i.v. perioperatoriamente (devido ao uso de material estranho/tela) possivelmente continuação da terapia em caso de sinais intraoperatórios de inflamação ou contaminação bacteriana.

• Distúrbios de cicatrização de feridas
• Recorrência
• Hematomas, sangramentos secundários
• Lesão intestinal
• Lesão em estruturas adjacentes
• Íleo pós-operatório
• Infecção
• Trombose
• Embolia
• Reoperação
• Restrição temporária de atividade pós-operatória
• Síndrome de dor crônica
• Necrose da pele umbilical

• Anestesia por intubação
• Alternativa: Analgossedação em operações ambulatoriais
• Raramente anestesia epidural (PDA) ou anestesia espinhal em pacientes internados

• Posição supina, se necessário um braço abduzido

O cirurgião fica à direita do paciente, o assistente fica oposto a ele.
A enfermeira instrumentadora da SO fica na extremidade dos pés, no lado do assistente.

Implante:

• Malha plástica não reabsorvível, de poros grandes, com superfície reduzida
• Alternativamente, como no exemplo do filme, uso de uma bio-malha

Analgesia Pós-Operatória
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, escalonamento com analgésicos contendo opioides pode ocorrer.
Siga os links aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica do Procedimento) e as atuais Diretrizes para o Tratamento da Dor Aguda Perioperatória e Pós-Traumática.

Acompanhamento Médico
Informe os pacientes sobre a capacidade reduzida de suporte de carga da parede abdominal!

Profilaxia de Tromboembolismo
Na ausência de contraindicações, devido ao risco moderado de tromboembolismo (procedimento cirúrgico > 30 min de duração), além de medidas físicas, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada.
A ser notado: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)
Siga o link aqui para a atual Diretriz Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

Mobilização
Imediata
Retomada das atividades físicas normais após a conclusão da cicatrização da ferida.
Após 3 - 4 semanas, esforço físico mais pesado e esportes devem ser possíveis novamente.

Fisioterapia
Não requerida

Progressão da Dieta
Imediata, sem restrição

Regulação do Hábito Intestinal
Não requerida

Incapacidade para o Trabalho
Dependendo da ocupação 7 – 14 dias