Gestão perioperatória - Reparo de hérnia umbilical, aberto, plastia com malha umbilical pré-peritoneal (reparo “PUMP”)

Considerando uma taxa de encarceramento de 30% com letalidade de até 15%, não há dúvida sobre a indicação para tratamento cirúrgico de hérnias da parede abdominal ventral. Uma exceção são as pequenas hérnias umbilicais cujo hiato fascial é menor que 0,5 cm e, portanto, apresentam apenas um baixo risco de encarceramento.

A reparação de hérnia por sutura direta é possível de acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia e Americana de Hérnia até um diâmetro de hiato de hérnia de < 1 cm, desde que não haja obesidade (IMC > 30) e/ou diástase dos retos.

A EHS (Sociedade Europeia de Hérnia) e a AHS (Sociedade Americana de Hérnia) veem o limite para o uso de uma malha em > 1 cm. Apenas para defeitos de 0 - < 1 cm deve ser escolhido um procedimento de sutura com margem de discrição para defeitos entre 1 - 2 cm. Até 4 cm, recomenda-se uma plastia de malha pré-peritoneal, alternativamente, técnicas minimamente invasivas sublay (E/Milos, eTEP, TES) também são usadas, especialmente na presença de diástase dos retos.

Malhas redondas autoexpansíveis estão obsoletas porque não ocorre uma ampla parietalização, que só é possível laparoscopicamente. O motivo é a anatomia das plicas que convergem no umbigo, que impedem o desdobramento dessas malhas. O espaço pré-peritoneal é a camada ideal real para malhas umbilicais.

Apresentado no artigo é a plastia de malha umbilical pré-peritoneal aberta = PUMP-Repair.

Esta é uma técnica de malha pré-peritoneal com fechamento do defeito após a inserção de uma malha que deve sobrepor o defeito em 3 cm em todos os lados. Portanto, o peritônio deve ser dissecado da parede abdominal ao redor de 3 cm ao redor do defeito.

Na reparação aberta de hérnias ventrais, o orifício da hérnia é basicamente apenas esticado, mas não enlarguecido cirurgicamente. Um enlarguecimento do orifício da hérnia transformaria uma hérnia primária em uma incisional com uma taxa de recorrência significativamente maior.

Na obesidade, há dados com taxas de complicações de ferida mais baixas para IPOM lap comparado a procedimentos abertos.

Para defeitos > 4 cm, proceda como com hérnias incisionais.

• Para procedimentos eletivos, condições de pele livres de infecção são obrigatórias; úlceras de pressão e infecções superficiais da pele devem ser tratadas inicialmente de forma conservadora primária.
• A indicação para reparo de hérnia em pacientes com cirrose hepática e ascite deve ser avaliada criticamente; se necessário, a otimização pré-operatória da função hepática deve ser considerada. Em casos de distúrbios graves de coagulação (Quick < 50 %, PTT > 60 s, Thrombozyten < 50 / nl) e hipertensão portal pronunciada com caput medusae, a cirurgia deve ser evitada, especialmente devido ao risco de sangramento incontrolável dos vasos da parede abdominal.
• Também é importante ter uma boa situação respiratória que não seja comprometida por infecções agudas. Em caso de infecções respiratórias, um procedimento eletivo deve ser adiado.

Histórico Médico

• Duração e progressão da hérnia
• Em caso de aumento rápido de tamanho, um evento patológico intra-abdominal deve ser excluído!

Exame Clínico

A hérnia da parede abdominal é um diagnóstico clínico e geralmente pode ser facilmente reconhecida no paciente em pé. É aconselhável examinar adicionalmente o paciente em uma posição relaxada, deitado. Se o paciente for solicitado a levantar o tronco, em hérnias incisionais redutíveis, a borda fascial, a extensão do defeito fascial e os músculos circundantes geralmente podem ser avaliados.

Ultrassonografia da Parede Abdominal

• toda a linha média do xifoide ao abdome inferior
• Condição da linha alba: defeitos fasciais adicionais, diástase dos retos
• TC apenas em casos especiais

 Classificação de hérnias ventrais primárias

 Classificação de hérnias ventrais secundárias (hérnias incisionais)

A classificação de hérnias da parede abdominal secundárias é inicialmente baseada em uma localização de defeito medial ou lateral na parede abdominal.

A localização do defeito de hérnias mediais é então delimitada de forma mais precisa em subxifoide, epigástrica, umbilical, infraumbilical e suprapúbica. Lateralmente, os defeitos são divididos em subcostal, lateral, ilíaco e lombar.

É dada consideração adicional à largura do defeito das hérnias incisionais: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) e W3 (> 10 cm).

Se houver múltiplos defeitos de hérnia (hérnia em malha, hérnia em queijo suíço), seu tamanho é determinado pelo comprimento e largura totais.

• Controle de situações de infecção
• Gerenciamento de medicamentos em imunossupressão ou anticoagulação
• Controle de fatores de risco cardíacos e pulmonares
• Antibiótico de dose única i.v. perioperatoriamente (devido ao uso de material estranho/tela) se necessário continuação da terapia em caso de sinais intraoperatórios de inflamação ou contaminação bacteriana.

• Distúrbios de cicatrização de feridas
• Recorrência
• Hematomas, sangramento pós-operatório
• Lesão intestinal
• Lesão em estruturas adjacentes
• Íleo pós-operatório
• Infecção
• Trombose
• Embolia
• Reoperação
• Restrição temporária de atividade pós-operatória
• Síndrome de dor crônica
• Necrose da pele umbilical

• Anestesia por intubação
• Alternativamente: Analgossedação para operações ambulatoriais
• Raramente Anestesia epidural (PDA) ou Anestesia espinhal para pacientes não ambulatoriais

• Posição supina, se necessário um braço abduzido

O cirurgião fica à direita do paciente, o assistente fica em frente a ele.
A enfermeira instrumentadora da SO fica na extremidade dos pés, do lado do assistente.

Implante:

• Malha plástica não reabsorvível, de poros grandes, com superfície reduzida
• Alternativamente, como no exemplo do vídeo, uso de uma bio-malha

Analgesia Pós-Operatória
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, escalonamento com analgésicos contendo opioides pode ocorrer.
Siga os links aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e as atuais diretrizes para o tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Cuidados de Acompanhamento Médico
Informe os pacientes sobre a capacidade reduzida de suporte de carga da parede abdominal!

Profilaxia de Tromboembolismo
Na ausência de contraindicações, devido ao risco moderado de tromboembolismo (procedimento cirúrgico > 30 min de duração), heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou ao risco de disposição, além de medidas físicas, até que a mobilização completa seja alcançada.
A ser observado: Função renal, HIT II (histórico, monitoramento da contagem de plaquetas)
Siga o link aqui para a atual diretriz Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

Mobilização
Imediata
Retomada das atividades físicas normais após a conclusão da cicatrização da ferida.
Após 3 - 4 semanas, esforço físico mais pesado e esportes devem ser possíveis novamente.

Fisioterapia
Não requerida

Restabelecimento da Dieta
Imediato, sem restrição

Regulação das Fezes
Não requerida

Incapacidade para o Trabalho
Dependendo da ocupação 7 – 14 dias