Antes da incisão na pele, os pontos de referência são marcados com um marcador de pele. Estes são:
- Arco costal
- Sínfise
- Defeito herniário
- se aplicável, linha de incisão
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Marcando os 'pontos de referência'
![Marcando os 'pontos de referência']()
Configurações de som -
Incisão na pele; excisão da cicatriz
![Incisão na pele; excisão da cicatriz]()
Configurações de som Excisão generosa em forma de cunha da cicatriz com pele excessiva significativa do xifóide à sínfise, com a cavidade abdominal sendo aberta. Simultaneamente, realiza-se a lise de aderências de alças intestinais aderentes.
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Adesiólise
![Adesiólise]()
Configurações de som Adesiólise sistemática ao longo da parede abdominal lateralmente até o nível da linha axilar anterior para evitar lesão intestinal despercebida durante a preparação interparietal das camadas da parede abdominal.
Se não houver histórico de problemas de passagem ou condições de íleo recorrente, a adesiólise interentérica pode ser omitida.
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Descolamento da bainha posterior do reto/peritônio
![Descolamento da bainha posterior do reto/peritônio]()
Configurações de som A bainha posterior do reto é visualizada e incisada longitudinalmente o mais próximo possível da borda medial. Em seguida, preparação do espaço retromuscular por descolamento rombo dos músculos retos das camadas posteriores da bainha do reto. Lateralmente, a preparação é continuada até que os feixes neurovasculares sejam alcançados. Estes devem ser preservados a todo custo e representam o limite lateral da preparação.
Esta preparação se estende de retroxifoide a retropúbico no espaço de Retzius.
Nota:
Abaixo da linha arqueada, o espaço extraperitoneal pode ser aberto de forma romba até atrás da sínfise.
Cranialmente, descolamento afiado da camada posterior da bainha do reto do xifoide por incisão transversa em ambos os lados da linha alba sobre um comprimento de aproximadamente 5 cm. Isso permite acesso ao espaço pré-peritoneal. O tecido adiposo pré-peritoneal aparece como o chamado "triângulo gorduroso." Veja também nossa contribuição para Cirurgia de hérnia incisional com aumento de malha retromuscular aberta
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Descolamento do subcutâneo
![Descolamento do subcutâneo]()
Configurações de som Descolamento do tecido subcutâneo da bainha anterior do reto abdominal lateralmente para alcançar a transição miofascial do músculo oblíquo externo.
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Incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo
![Incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo]()
Configurações de som Após extensa apresentação da aponeurose externa, uma incisão longitudinal da aponeurose externa é feita aproximadamente 1 cm lateral à bainha do reto lateral. Isso é feito ao longo de todo o comprimento desde abaixo da espinha ilíaca anterior superior cranialmente até 2-3 cm além da borda condrocostal.
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Separação do músculo oblíquo externo
![Separação do músculo oblíquo externo]()
Configurações de som Após a incisão da aponeurose externa, ocorre a separação do músculo oblíquo externo do músculo oblíquo interno. Isso geralmente ocorre sem dificuldade, pois se trata de uma área avascular. A dissecção deve prosseguir lateralmente até o ponto em que o deslocamento medial sem tensão do músculo reto e a unificação com o lado oposto sejam possíveis.
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Fechamento da camada posterior da bainha do reto/peritônio
![Fechamento da camada posterior da bainha do reto/peritônio]()
Configurações de som Após preparação idêntica de ambos os lados, o peritônio ou a fáscia transversalis é primeiro suturado continuamente caudalmente até a linha arqueada. Subsequentemente, as camadas posteriores da bainha do reto são unidas colocando suturas individuais em botão usando a "técnica de polia" com uma sutura absorvível monofilamentar de tamanho 1.
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Aumento com tela
![Aumento com tela]()
Configurações de som Agora o aumento é realizado com uma tela sintética. Após o recorte, ela é colocada atrás do músculo reto do retroxifoide cranial ao retropúbico caudal.
Nota: Devido ao músculo reto incomumente delgado, apenas uma tela relativamente estreita pode ser usada.
A fixação não é absolutamente necessária. No entanto, neste caso, foi realizada fixação marginal porque duas telas tiveram que ser colocadas sobrepostas.
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Fechamento da camada anterior da bainha do reto
![Fechamento da camada anterior da bainha do reto]()
Configurações de som Em seguida, a camada anterior da bainha do reto é unida ao lado oposto após o deslocamento mediano. Isso é feito com suturas de botão único pré-colocadas usando material de sutura monofilamento não absorvível de tamanho 1. Em seguida, qualquer excesso de pele é ressecado.
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Fechamento da ferida
![Fechamento da ferida]()
Configurações de som Após verificar a secura do sangue e, se necessário, hemostasia extensa, quatro drenos Redon colocados subcutaneamente são inicialmente inseridos com drenagem em cada um dos quatro quadrantes. Subsequentemente, sutura subcutânea e fechamento da pele com grampos.
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Aplicação do Wound VAC
![Aplicação do Wound VAC]()
Configurações de som No presente caso, a cobertura final da ferida é realizada utilizando um sistema de vácuo para feridas, que permite uma drenagem ótima da ferida em um ambiente fechado.
