Anatomia - Exstirpação de um adenoma paratireoide solitário

Situado entre a margem anterior do músculo esternocleidomastóideo, a mandíbula e a fossa jugular, o triângulo cervical anterior próximo ao osso hioide compreende os músculos supra-hioideos e sub-hioideos, vasos, nervos e a tireoide. Os únicos músculos sub-hioideos importantes na cirurgia da tireoide são os mediais

• músculo esternohioideo (esterno → osso hioide) que cobre o
• músculo esternotireoideo (esterno → cartilagem tireoidea da laringe) e mais lateralmente o
• músculo omo-hioideo (escápula → tendão intermediário → osso hioide)

porque eles cobrem parcialmente a glândula tireoide e devem ser retraídos lateralmente.

Vasos sanguíneos

Antes de se dividir na artéria carótida interna e externa, seus dois ramos principais, na margem superior da cartilagem tireoidea no nível do seu seio carotídeo (pressorreceptores para a pressão arterial e quimiorreceptores para os gases sanguíneos), a artéria carótida segue no feixe carotídeo imediatamente lateral à traqueia e ao esôfago. Aqui, ela toca os lobos tireoideos esquerdo e direito como um vaso sanguíneo principal. A veia jugular interna surge do seio sigmoide no crânio, coleta o sangue da cabeça e do pescoço, e enquanto segue caudalmente, primeiro acompanha a artéria carótida interna no feixe carotídeo antes de prosseguir um curso mais lateral, envolvendo os aspectos laterais da artéria carótida comum e do nervo vago (NC X).

Nervos

Lateral à glândula tireoide, descendendo de superior para inferior, a ansa cervical profunda (ansa cervicalis profunda)—composta por suas raízes superior e inferior (C1–C3)—corre em estreita relação com o nervo vago e seu ramo laríngeo superior (o ramo interno suprindo a mucosa da laringe supraglótica e o ramo externo inervando o músculo cricotireoideo anterior). A ansa cervical fornece inervação motora aos três músculos infra-hioideos do triângulo cervical anterior. Na mesma região, o nervo cervical transverso (C2–C3) também corre lateralmente, fornecendo inervação cutânea e ao músculo platisma.

Camadas fasciais

A pele do triângulo anterior do pescoço cobre várias camadas fasciais (todas pertencentes à fáscia cervical) com características distintas:

• A lâmina superficial envolve todas as estruturas do pescoço, exceto o platisma, e envolve separadamente o músculo esternocleidomastóideo, bem como o aspecto posterior do músculo trapézio (nervo acessório XI),
• com a lâmina pré-traqueal medial investindo os músculos infra-hioideos e
• a lâmina pré-vertebral profunda correndo fora do campo cirúrgico entre o esôfago e a coluna vertebral.

Assim como o pedículo vascular e nervoso lateral (artéria carótida, veia jugular interna e nervo vago), a traqueia e a tireoide / paratireoides também têm suas próprias fáscias orgânicas. Com sua configuração tridimensional, as fáscias investem compartimentos intercalados com espaços que se estendem até o mediastino e, assim, representam rotas potenciais de infecção.

A tireoide ímpar (glandula thyroidea) e as 4 paratireoides (glandula parathyroidea) fazem parte do sistema de órgãos endócrinos. A glândula tireoide está localizada na região anterior do pescoço, lateral e inferior à cartilagem tireoide, é composta por um lobo esquerdo e direito e o istmo que une ambos os lobos. Os lobos cobrem os anéis superiores laterais da traqueia, bem como o aspecto anterior tanto da cartilagem cricoide quanto da tireoide; o istmo está localizado na linha média ao nível do segundo e terceiro anel traqueal. O órgão é envolvido por sua própria cápsula de tecido conjuntivo (capsula fibrosa) e coberto anterolateralmente pelos músculos infra-hioideos (esternohioideo, esternotireoideo e omo-hioideo) e pela lâmina pré-traqueal. Devido à sua embriologia e descida (via ducto tireoglosso) da base da língua (foramen caecum) para sua localização posterior, seu trajeto pode deixar cistos ou ductos até o foramen caecum, bem como tecido glandular funcional (p.ex., lobo piramidal).

Suprimento sanguíneo

Artérias da carótida externa (→ artéria tireoidea superior) e da artéria subclávia via tronco tireocervical (→ artéria tireoidea inferior) com seus pequenos ramos anterior e lateral/posterior suprem a glândula tireoide com sangue. A artéria tireoidea ima, uma artéria inconsistente mas notável que surge diretamente do arco aórtico ou do tronco braquiocefálico, termina na tireoide por baixo. A drenagem venosa deste órgão endócrino é via veias correspondentes (veia tireoidea superior e medial → veia jugular interna, veia tireoidea inferior → veia braquiocefálica) e tem significância sistêmica.

Linfáticos e nervos

A drenagem linfática da tireoide é paratraqueal e para os linfonodos cervicais profundos. Atenção particular deve ser dada ao nervo laríngeo recorrente (do nervo vago (CN X), à direita: looping ao redor da artéria subclávia; à esquerda: looping ao redor do arco aórtico). Ele viaja cefaladamente no sulco entre traqueia e esôfago até a laringe, onde fornece a inervação sensorial mucosa da metade inferior da laringe e todos os músculos laríngeos exceto o cricotireoideo anterior (“anticus”).

As quatro paratireoides (glandula parathyroidea), pequenas glândulas ovais no aspecto posterior dos lobos da tireoide, são supridas pelas artérias tireoideas inferiores.

Devido à sua proximidade, a cirurgia da tireoide corre o risco de lesionar não apenas estruturas como o nervo laríngeo recorrente e as paratireoides na face posterior do órgão, mas também partes do tronco simpático ou vasos e nervos adjacentes à artéria carótida comum.

Enquanto as paratireoides pareadas, do tamanho aproximado de uma lentilha, são geralmente encontradas na face posterior entre a cápsula fibrosa e externa de cada lobo, às vezes elas estão localizadas dentro do tecido tireoidiano em si.

Na maioria das vezes, as paratireoides superiores estão no nível da margem inferior da cartilagem cricoide, superior ao cruzamento da artéria tireoidea inferior com o nervo recorrente, mas posterior a este último.

A localização mais comum das paratireoides inferiores é no nível do terceiro e quarto anel traqueal ou inferior ao cruzamento da artéria tireoidea inferior com o nervo recorrente, mas anterior a este último.

O número e a localização das paratireoides variam muito, e em 95% dos casos há pelo menos 4 glândulas paratireoides. Devido à longa migração embriológica dessas glândulas, muitas vezes suas localizações podem variar e ser atípicas. Elas foram encontradas no tecido conjuntivo do pescoço superior ou inferior à glândula tireoide. Migração cefálica até o ângulo da mandíbula (bifurcação carotídea) e particularmente caudal para o ligamento tireocervical ou até mesmo migração com o timo para o mediastino anterior foram descritas. Localizações dentro da tireoide estão principalmente no terço inferior dos lobos tireoidianos.

Mais de 80% do tecido paratireoide é suprido pela artéria tireoidea inferior. O suprimento sanguíneo para o restante vem da artéria tireoidea superior e de ramos que surgem das anastomoses entre ambas as artérias tireoideas.

A principal função das paratireoides é a formação e secreção do hormônio paratireoide (PTH), um polipeptídeo composto por 76 aminoácidos.

O PTH controla o metabolismo do cálcio ao aumentar a reabsorção renal no túbulo distal. A liberação de PTH é controlada principalmente pelo nível sérico de cálcio. A hidroxilação renal de 25-colecalciferol em 1,25-di-hidroxicolecalciferol, o metabólito ativo da vitamina D3, é controlada pelo PTH e regula a absorção intestinal de cálcio e fosfato.

A maior parte do cálcio sérico se liga à albumina (80%), mas apenas o cálcio livre, ou seja, ionizado, tem significado fisiológico. A ligação cálcio-albumina depende do pH e é fortalecida pela alcalose.

Como controla o metabolismo do cálcio, o PTH impacta diretamente no nível sérico de fosfato e magnésio.