Hemorragias Pós-Operatórias
As hemorragias após procedimentos no trato biliar/fígado podem ter várias causas. É importante diferenciar entre sangramento pós-operatório precoce e tardio, bem como entre sangramento intra-abdominal e gastrointestinal/endoluminal.
As hemorragias intra-abdominais precoces são as mais comuns. Elas geralmente ocorrem nas primeiras 24 horas após a cirurgia e são frequentemente causadas por hemostasia inadequada nos locais de ressecção e anastomoses ou por ligaduras vasculares insuficientes.
Distúrbios de coagulação, como coagulabilidade reduzida devido a grande perda de sangue intraoperatória ou hiperbilirrubinemia, também podem ser responsáveis por sangramento pós-operatório difuso.
As hemorragias intra-abdominais precoces são diagnosticadas pela perda de sangue através do dreno alvo inserido, alterações nos sinais vitais e verificações pós-operatórias de hemoglobina. Dependendo da gravidade e da dinâmica, o tratamento inicial envolve terapia medicamentosa pró-coagulante, possivelmente combinada com transfusão. A indicação para revisão cirúrgica deve ser feita precocemente se não houver sucesso.
As hemorragias endoluminais precoces se apresentam com vômito em borra de café/melena combinado com queda na hemoglobina, e em casos de sangramento grave, instabilidade hemodinâmica. A endoscopia é a primeira medida; no entanto, o loop aferente (anastomoses biliodigestivas) geralmente não é acessível, tornando a cirurgia de revisão inevitável se houver suspeita de sangramento grave. A maioria das hemorragias pode ser suturada diretamente após enterotomia do loop jejunal que carrega a anastomose.
As hemorragias pós-operatórias tardias ocorrem entre o 7º e o 80º dia pós-operatório, estão associadas a alta mortalidade e geralmente são o resultado de sangramento por erosão séptica de vasos maiores devido a complicações infecciosas na área cirúrgica. A artéria hepática ou seus ramos são os mais comumente afetados.
A melhor terapia para o temido sangramento por erosão é a profilaxia: insuficiências anastomóticas devem ser detectadas precocemente, drenadas e abscessos aliviados.
Em condições circulatórias estáveis, a angiografia e a hemostasia intervencionista são preferíveis à cirurgia de emergência.
Hematoma Subcapsular
Pequenos hematomas geralmente são reabsorvidos.
Os maiores podem romper em dois estágios e podem exigir intervenção cirúrgica se ocorrer instabilidade circulatória.
Vazamento Biliar/Bilioma
Devido à complexidade da reconstrução biliar e à grande variabilidade dos ductos biliares, os vazamentos biliares são um problema comum.
Definição de acordo com a ISGLS: Se no ou após o 3º dia pós-operatório a concentração de bilirrubina no fluido de drenagem for mais de três vezes a concentração sanguínea, ou se houver necessidade de drenagem intervencionista ou terapia cirúrgica devido a acúmulo de bile ou peritonite biliar.
A classificação é de acordo com a definição de consenso da ISGLS (International Study Group of Liver Surgery) com uma graduação em três estágios de A a C de acordo com sua relevância clínica.
A graduação corresponde à apresentação clínica e às medidas necessárias resultantes.
Grau A: sem comprometimento clínico, vazamento bem drenado pela drenagem existente, fístula biliar não complicada, pode ser tratada por duração prolongada de drenagem sem medidas adicionais ("Wait-and-see"): deixar a drenagem alvo no lugar, monitorar a saída, cessação espontânea não é incomum.
Grau B: vazamento persiste por mais de uma semana, sintomas clínicos (dor, febre, sinais de inflamação, retenção de fluidos).
Para essas fístulas complicadas, além de garantir drenagem adequada da secreção (possivelmente por inserção de drenagem percutânea) e tratamento antibiótico, medidas intervencionistas são frequentemente necessárias.
Para diagnósticos adicionais de localização do vazamento e redução de pressão no sistema de ductos biliares, o PTCD (drenagem colangiográfica trans-hepática percutânea) geralmente é necessário.
PTCD e fechamento intervencionista do vazamento (por coils ou adesivos biológicos) ou colocação de stent em uma estenose.
Um vazamento biliar deve sempre ser drenado de forma consistente -> deixar drenos inseridos profilaticamente, inserir um dreno alvo sob orientação de ultrassom ou TC.
Se um vazamento não puder ser demonstrado, um segmento hepático isolado deve ser considerado. Aqui, os ductos biliares periféricos não se comunicam com o ducto biliar principal. Diagnósticos adicionais são então recomendados com MRCP.
Grau C: cirurgia, sepse, comprometimento grave do paciente com curso potencialmente fatal.
Em casos de curso séptico grave e prolongado ou falha da terapia intervencionista com peritonite biliar, a sanitização cirúrgica é indicada: lavagem, sanitização do foco, revisão do trato biliar.
A revisão cirúrgica precoce com correção da(s) anastomose(s) por sobrecostura ou recriação é a primeira medida no curso pós-operatório imediato. Um dreno trans-hepático para splinting/ alívio interno é altamente recomendado para ter acesso direto em caso de problemas persistentes.
Estenoses/Tromboses Arteriais e Venosas Portais
Dependendo do momento do diagnóstico, tratamento cirúrgico, intervencionista ou conservador.
- Aumento súbito pós-operatório de transaminases.
Exame de ultrassom Doppler
Esvaziamento Gástrico Retardado
Distúrbio funcional de esvaziamento gástrico entre o 2º e o 9º dia pós-operatório, tipicamente após grandes cirurgias abdominais superiores com gênese geralmente multifatorial.
Medidas procinéticas: Eritromicina (3-4 x 100-200 mg) por no máximo 3 dias devido ao desenvolvimento de taquifilaxia, risco de desenvolvimento de resistência e efeitos colaterais cardíacos (prolongamento do intervalo QT). Metoclopramida (risco de efeitos colaterais neurológicos).
Alívio por colocação de sonda nasogástrica
Garantir ingestão adequada de calorias e fluidos
Íleo Pós-Operatório Prolongado
Correção de desequilíbrios eletrolíticos e perdas de fluidos.
Revisão do manejo da dor pós-operatória com redução da administração de opioides usando analgésicos não opioides e técnicas de analgesia neuraxial.
Ingestão calórica parenteral
Procinéticos como Neostigmina, antagonistas opioides gastrointestinais seletivos (com dados não confiáveis)
Colangite Pós-Operatória
Na forma recorrente, ocorrência após anastomoses biliodigestivas em 6-15%.
Colangite pós-operatória aguda com febre, dor abdominal superior, icterícia, hipotensão e confusão. O tratamento antibiótico intravenoso é suficiente na maioria dos casos. Culturas de sangue e swabs intraoperatórios fornecem pistas valiosas para tratamento baseado em antibiograma.
Se houver suspeita de obstrução do fluxo biliar, alívio via ERC (geralmente não possível) ou PTCD.
Derrame Pleural
Balanço negativo inicial, dependendo da extensão possivelmente colocação de drenagem torácica
Pneumonia
- As infecções pulmonares pós-operatórias não são incomuns, especialmente se os exercícios respiratórios pós-operatórios não forem realizados com a consistência necessária.
Profilaxia: mobilização pós-operatória rápida, ventilação Bird, Triflow, máscaras CPAP, fisioterapia/exercícios respiratórios
Insuficiência Hepática
Insuficiência do fígado remanescente, que, sem tratamento, leva a um desfecho fatal.
A insuficiência hepática pós-operatória é bastante rara, mas representa a causa mais importante de mortalidade perioperatória após ressecção hepática. Como as opções terapêuticas para insuficiência hepática (residual) pós-operatória são muito limitadas, a avaliação de risco pré-operatória é de importância crucial.
Se ocorrer insuficiência hepática fulminante, o resgate só é possível através de transplante.
Estenose do Ducto Biliar
A médio e longo prazo, apresenta-se como um aumento nos valores de colestase +/- icterícia possivelmente como colangite com febre, formação de abscessos intra-hepáticos em cursos recorrentes e prolongados.
Confirmação diagnóstica via MRCP.
