O carcinoma perihilar/central do ducto biliar (tumor de Klatskin) origina-se da bifurcação dos ductos biliares extra-hepáticos. Devido à camada muscular quase ausente dos ductos biliares, há invasão precoce no parênquima hepático ou na veia porta.
A única opção de tratamento curativo é a ressecção radical R0, que só pode ser alcançada por meio de uma ressecção em bloco dos ductos biliares, bifurcação do ducto biliar com ressecção hepática. A avaliação da ressecabilidade e o desenvolvimento de uma estratégia de ressecção apropriada são de extrema importância devido à relação anatômica próxima com a bifurcação da veia porta e as artérias hepáticas.
Abordagens curativas em estágios avançados estão regularmente associadas a perda significativa de parênquima hepático e representam um desafio para a cirurgia, anestesia e medicina intensiva.
Uma ressecção isolada do sistema de ductos biliares extra-hepáticos (a chamada "ressecção isolada do hilo") não pode ser considerada um procedimento curativo. O resultado são taxas de recorrência local de 70-90% e praticamente nenhuma sobrevivência a longo prazo. Os ductos biliares do lobo caudado (Segmento 1), que regularmente se abrem perto da bifurcação do ducto biliar, estão predispostos a recorrências locais.
Para alcançar uma margem de segurança adequada, uma ressecção em bloco simultânea das partes centrais do fígado juntamente com o sistema de ductos biliares é sempre necessária. Isso inclui o lobo caudado, bem como as porções hilares dos segmentos 4, 5 e 8. Alcançar uma margem de segurança proximal e lateral é frequentemente problemático devido à infiltração difusa usual ao longo dos ductos biliares e bainhas perineurais.
As hemi-hepatectomias estendidas foram estabelecidas como procedimentos padrão, com procedimentos do lado direito exigindo a chamada ressecção em bloco hilar incluindo a bifurcação da veia porta. Em procedimentos do lado esquerdo, devido ao curso da artéria hepática direita, a dissecção é geralmente necessária dorsal ao ducto biliar, de modo que uma ressecção geral da veia porta não é indicada aqui.
Em uma situação inoperável por razões técnicas ou irresecabilidade funcional, o transplante de fígado é uma opção, embora com resultados ruins até o momento e uma escassez gritante de órgãos. Resultados melhorados estão disponíveis para pacientes selecionados em um programa de tratamento multimodal.
Para essas ressecções hepáticas extensas de um órgão danificado por colestase e inflamação do ducto biliar, a avaliação pré-operatória da função hepática residual é essencial. O condicionamento do fígado por meio de drenagem seletiva do ducto biliar e, antes de ressecções extensas do lado direito, por indução de hipertrofia (embolização da veia porta/ALPPS) é uma opção para resultados melhorados.
Especialmente quando a indução de hipertrofia não é possível, o procedimento descrito aqui de ressecção hepática central é uma variante técnica para ressecção radical enquanto maximiza simultaneamente a preservação de parênquima hepático saudável.
No caso demonstrado, trata-se de um tumor estenosante do ducto biliar na bifurcação hepática Bismuth IIIb, diagnosticado por MRCP, ERCP e citologia por escova. Uma ressecção direita estendida não era viável devido à atrofia do lobo hepático esquerdo. Portanto, foi realizada a remoção dos segmentos hepáticos 1, 4, 5 e 8, preservando os segmentos laterais 6, 7 e 2, 3, particularmente porque a bifurcação da veia porta e a artéria hepática esquerda não pareciam infiltradas morfologicamente.
