Anatomia - Ressecção lateral esquerda do fígado, laparoscópica

Em termos de relações de superfície, na superfície parietal superior a inserção do ligamento redondo e do ligamento falciforme, e a fissura sagital no aspecto inferior dividem o fígado em um grande lobo direito e um pequeno lobo esquerdo (cerca de 80:20 em volume), esta divisão anatômica grosseira não corresponde à anatomia funcional do fígado.  A estrutura funcional do fígado é regida pelos ramos das estruturas na porta hepática: Veia porta, artéria hepática e ducto hepático. Não apenas essas três estruturas anatômicas se ramificam, principalmente de forma correspondente, na porta hepática, mas também no parênquima hepático. Como o suprimento sanguíneo e a drenagem biliar de cada segmento hepático são completamente independentes de todos os outros segmentos, cada segmento pode ser ressecado sem comprometer a função do fígado restante.

Portanto, o conceito de “anatomia funcional” refere-se à subestrutura hepática baseada em áreas circunscritas e hemodinamicamente independentes de parênquima, cujo conhecimento é essencial para a estratégia cirúrgica em ressecções hepáticas.

A estrutura funcional do fígado baseia-se na veia porta ramificando-se em subunidades individuais, completamente independentes, os segmentos hepáticos.

Na porta hepática, a veia porta geralmente se bifurca em um ramo lobar esquerdo e direito.A margem externa dessas áreas é definida pela linha de Cantlie, ou seja, o plano vertical que se estende da veia cava inferior posteriormente até o meio da fossa da vesícula biliar anteriormente. O ramo lobar direito se divide em um ramo anteromedial e posterolateral que suprem os segmentos hepáticos V/VIII e VI/VII, respectivamente. O ramo lobar esquerdo da veia porta segue transversalmente para a esquerda, continuando anteriormente como ramo umbilical e terminando na inserção do ligamento redondo no recesso de Rex. O ramo lobar esquerdo da veia porta emite ramos para ambos os segmentos laterais esquerdos II e III, e para os segmentos medianos IVa e IVb também. O pequeno lobo caudadoé especial porque pode receber tributários consideráveis do ramo lobar esquerdo e direito da veia porta.

Couinaud identificou oito segmentos hepáticos portovenosos que são numerados no sentido horário começando com o lobo caudado:

Segmento I………………………..lobo caudado

Segmentos I/II/III………………… lobo hepático lateral esquerdo

Segmento IV………………………setor paramediano esquerdo (lobo quadrado)

Segmentos I/II/III/IV………………lobo esquerdo do fígado

Segmentos V/VIII…………………setor paramediano direito

Segmentos VI/VII…………………setor lateral direito

Segmentos V/VI/VII/VIII………….lobo direito do fígado

Três troncos venosos principais atravessam o fígado caudocranialmente; estes são as veias hepáticas direita, mediana e esquerdaque dividem o fígado em um total de quatro setores hepáticos.A veia hepática esquerda drena quase exclusivamente o lobo hepático lateral esquerdo, e logo antes de sua junção com a veia cava inferior, geralmente se funde com a veia hepática média que segue ao longo da linha cava-vesícula biliar. A veia hepática direita viaja entre os segmentos posterolateral e anteromedial. O lobo caudado tem sua própria drenagem venosa, as veias de Spieghel, compreendendo múltiplas pequenas veias posteriores que drenam diretamente para a veia cava inferior.

Na realidade, a regularidade da ramificação venosa descrita por Couinaud é vista apenas em poucos casos, e há numerosas variantes de ramos que suprem áreas de tamanhos variados.

Os hilos portais dos segmentos hepáticos II, III e IV são extra-hepáticos e podem ser facilmente expostos na seção anterior da fissura umbilical esquerda. Os hilos portais dos segmentos hepáticos direitos são intra-hepáticos; embora haja exceções às vezes, estas dizem respeito principalmente ao segmento VI. A anatomia das veias hepáticas é ainda mais variável do que a da veia porta.

Enquanto normalmente a artéria hepática comum surge do tronco celíaco, em casos raros sua origem é diretamente da aorta ou artéria mesentérica superior. Após emitir a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria bifurca-se na porta hepática em artérias hepáticas esquerda e direita. Muitas vezes, há ainda mais ramos extra-hepáticos, como a artéria para o segmento IV do fígado, que geralmente surge da artéria hepática esquerda logo antes da fissura umbilical. Variantes dessa anatomia normal das artérias hepáticas foram descritas em cerca de 30% dos casos.

A seção extra-hepática do ducto hepático esquerdo tem cerca de 3 cm a 5 cm de comprimento e surge na fissura umbilical da junção dos dois ductos biliares que drenam os segmentos II e III.Na maioria dos casos, o ducto biliar do segmento IV se juntará proximalmente a essa junção. Com cerca de 25%, a variante anatômica mais comum é uma junção comum do ducto biliar do segmento IV com aqueles ductos biliares que drenam os segmentos II e III. Essa variante tem ramificações clínicas na hemi-hepatectomia esquerda, fígado dividido e transplantes de fígado de doador vivo porque pode facilmente prejudicar a drenagem biliar do segmento IV.

Com apenas 1 cm de comprimento, oducto hepático direito é bastante curto e drena bile dos segmentos V, VI, VII e VIII via um ramo anterior e posterior.Às vezes, o ducto hepático direito pode estar ausente completamente. As junções variantes do ramo posterior são clinicamente relevantes porque esse ramo pode se esvaziar diretamente no ducto cístico, ducto hepático comum ou ducto biliar comum.

O fígado tem dois sistemas linfáticos:

1. A maior parte da linfa hepática (90%) drena para os linfonodos na porta hepática e dali via linfonodos celíacos para o tronco intestinal.

2. O segundo sistema, uma rede subserosa de linfáticos (10%), drena os aspectos superficiais da superfície frênica e a área nuda. A linfa passa através do diafragma para os linfonodos frênicos superiores e dali via linfáticos mediastinais para o ângulo venoso direito.