O ligamento falciforme e a origem do ligamento redondo do fígado na face frênica e a fissura sagital na face visceral dividem macroscopicamente o fígado em um lobo direito maior e um lobo esquerdo menor. No entanto, isso não corresponde à anatomia funcional do fígado (1). A estrutura funcional do fígado baseia-se na veia porta ramificando-se em subunidades individuais e completamente independentes, os segmentos hepáticos. Couinaud estrutura o fígado em oito segmentos. Eles são numerados no sentido horário e começam com o lobo caudado como segmento I (2).
Em geral, o fígado representa 20% a 30% do débito cardíaco. O sangue é transportado para a vasculatura tridimensional do fígado via vasos arteriais (10% – 20% do suprimento sanguíneo) e venosos portais (80% – 90% do suprimento sanguíneo). O sangue drena do fígado através das veias hepáticas (1). Outras estruturas que saem do fígado incluem os ductos biliares (3).
Em 1992, Ganger et al. foram os primeiros a descrever a ressecção hepática laparoscópica (4) em 16 pacientes com tumores isolados benignos ou malignos do fígado, por exemplo, hemangioma sintomático, hiperplasia nodular focal, bem como adenoma hepatocelular, metástases hepáticas colorretais e carcinoma hepatocelular. Até o momento, mais de 3.000 ressecções hepáticas laparoscópicas foram publicadas (5).
No início, principalmente ressecções periféricas e as chamadas ressecções hepáticas em cunha ou atípicas eram realizadas. O desenvolvimento contínuo das técnicas e instrumentos cirúrgicos agora permite ressecções laparoscópicas maiores, como hemi-hepatectomia direita/esquerda e hemi-hepatectomia estendida (6). Em 2009, Yoon et al. foram os primeiros a demonstrar a viabilidade de ressecções hepáticas centrais laparoscópicas (7).
Nos últimos anos, o refinamento contínuo dos instrumentos cirúrgicos, aliado ao desenvolvimento contínuo das técnicas cirúrgicas, tornou a cirurgia hepática laparoscópica cada vez mais segura. O sangramento pode ser controlado de forma mais eficaz e rápida (8). Assim, atualmente, apenas cerca de 20% dos pacientes submetidos a ressecção hepática laparoscópica extensa necessitarão de transfusões de sangue durante ou após o procedimento (9). Agora, as técnicas de cirurgia hepática aberta também podem ser empregadas em procedimentos laparoscópicos. Isso inclui modalidades diagnósticas intraoperatórias, como ultrassonografia para posicionamento exato e planejamento de ressecção de lesões profundas ou invisíveis (10), bem como técnicas de ressecção manual, como ressecção hepática laparoscópica com jato de água ou Ultracision (3).
Devido à localização profunda do segmento I (lobo caudado) e sua proximidade imediata com a veia cava inferior, sua ressecção laparoscópica é desafiadora (11). Hoje, a ressecção laparoscópica dos segmentos II e III é considerada rotina (12). Como a situação anatômica desses segmentos é bastante clara, isso facilita sua ressecção (9). É necessária diferenciação na ressecção laparoscópica do segmento IV: a localização anterior do segmento IVb não apresenta problemas na ressecção, enquanto o segmento IVa posterior e profundo representa desafios significativos na cirurgia minimamente invasiva (13). Devido à sua localização anterior, os segmentos V e VI são relativamente fáceis de ressecar laparoscopicamente (14-16). A ressecção laparoscópica dos segmentos VII e VIII, no entanto, é bastante desafiadora. O procedimento minimamente invasivo nesses segmentos é tão exigente quanto a hemi-hepatectomia direita. Para tumores profundos no segmento VII, a ressecção da parte posterior direita é preferida em vez da hemi-hepatectomia. Em contraste, a literatura recomenda hemi-hepatectomia direita para tumores no segmento VIII (12, 17).
As razões mais comuns para conversão de cirurgia laparoscópica para aberta são sangramento incontrolável (13) e problemas técnicos (13). Atualmente, a literatura lista a taxa de conversão em 3,4% (13).
Benefícios da ressecção hepática laparoscópica:
- Trauma de acesso reduzido (18)
- Redução significativa na perda sanguínea intraoperatória com duração idêntica da cirurgia e necessidade idêntica de transfusão de sangue (19, 20).
- Menor morbidade (19, 21) – atualmente 5% a 15% (8, 13)
- Redução significativa na duração e intensidade da dor pós-operatória (5, 22, 23)
- Melhora na mobilização precoce juntamente com melhor função pulmonar e intestinal (24-26)
- Adesões cirúrgicas intra-abdominais minimizadas (14, 16)
- Imunossupressão significativamente reduzida (27-29)
- Estadias hospitalares mais curtas (16, 22, 30)
- Convalescença mais rápida e retorno mais precoce ao trabalho (13)
- Menor risco de hérnia pós-operatória (21, 31)
Desvantagens da ressecção hepática laparoscópica:
- Técnica cirúrgica relativamente nova (17, 32)
- Dados escassos sobre eficiência, especialmente em relação a operações estendidas (17, 32)
- Tecnicamente bastante exigente para o cirurgião e o equipamento (33)
- Custos mais altos (18, 34, 35)
- Curva de aprendizado mais longa e tempo operatório significativamente mais longo, particularmente no início (13)
- Reservado para centros experientes – esse tipo de cirurgia não é para todos (9, 33)
Conclusão
Atualmente, a abordagem padrão em ressecção hepática oncológica extensa é a cirurgia aberta (36). No entanto, o desenvolvimento de instrumentos apropriados para cirurgia hepática eficiente e segura resultou em avanços decisivos nos procedimentos hepáticos laparoscópicos (37). A literatura atual observa uma baixa taxa de complicações pós-operatórias tanto em ressecções hepáticas laparoscópicas quanto abertas (36, 38-40). Casos apropriadamente selecionados (lesão hepática benigna, câncer periférico pequeno) devem ser submetidos principalmente a ressecção hepática laparoscópica, pois isso resultará em uma estadia hospitalar mais curta e menor taxa de complicações menores, com taxa idêntica de complicações maiores (36, 38, 39, 41). Uma crítica desses resultados deve notar que ressecções hepáticas estendidas ainda são frequentemente realizadas em técnica aberta hoje, e para esses procedimentos deve-se esperar maior morbidade e estadia hospitalar mais longa. Nenhum grande ensaio prospectivo randomizado comparando o significado oncológico da cirurgia laparoscópica e aberta em ressecções hepáticas estendidas foi publicado até o momento. Esses ensaios também devem comparar mortalidade, morbidade e hospitalização. Ensaios menores foram capazes de demonstrar a segurança da hemi-hepatectomia laparoscópica (36, 39, 42). Atualmente, ressecções hepáticas laparoscópicas estendidas e assistidas por laparoscopia ainda estão muito em discussão (38, 39, 42). A ressecção hepática laparoscópica, especialmente em achados centrais extensos, ainda demonstra desvantagens na orientação tridimensional precisa do cirurgião, por exemplo, ao dissecar os grandes vasos. Complicações de sangramento são a razão mais comum para conversão para ressecção hepática aberta (39, 42, 43). Outras desvantagens dos procedimentos laparoscópicos incluem a duração frequentemente mais longa da cirurgia, custos mais altos e maior dependência do cirurgião que realiza o procedimento (41). No entanto, no futuro, as ressecções hepáticas laparoscópicas por cirurgiões experientes se tornarão o padrão ouro na cirurgia hepática (38, 39, 42, 43).