Complicações - Ressecção lateral esquerda do fígado, laparoscópica

Incisão em colar em enfisema cutâneo acentuado

1.1 Complicações induzidas pela posição

Para melhorar a exposição dos órgãos na cirurgia laparoscópica, os pacientes frequentemente são colocados em posições extremas que podem comprometer nervos superficiais longos. Nervos particularmente em risco incluem:

• Nervo peroneal
• Nervo femoral
• Nervo ulnar
• Plexo braquial

Profilaxia

• Suportes de ombro acolchoados se a posição de Trendelenburg for esperada
• Na posição de litotomia, os estribos no nível da cabeça da fíbula devem ser acolchoados com almofadas de gel adicionais
• Quando os braços estão aduzidos, as áreas dos cotovelos devem ser posicionadas sobre acolchoamento adicional e fixadas frouxamente ao corpo em pronação.
• Braços abduzidos devem sempre ser posicionados sobre um suporte acolchoado e nunca abduzidos além de 90°

1.2 Complicações na inserção de trocater

A inserção dos trocaters e, particularmente o primeiro trocater, pode lesionar vísceras ocas e vasos; em muitos casos, a avaliação segura e o manejo da lesão exigirão conversão rápida para laparotomia. A avaliação laparoscópica de lesões vasculares retroperitoneais é quase impossível. Mesmo se a lesão intestinal acidental puder ser manejada laparoscopicamente, deve-se considerar a possibilidade de que haja lesões intra-abdominais adicionais não evidentes à primeira vista.

1.3 Complicações induzidas pelo pneumoperitônio

O pneumoperitônio pode desencadear uma variedade de alterações patológicas na hemodinâmica e nos pulmões, rins e órgãos endócrinos. Dependendo da pressão intra-abdominal, tipo de anestesia, técnica de ventilação utilizada e da doença subjacente, o manejo inadequado da anestesia pode resultar em complicações graves.

1.3.1 Complicações cardiovasculares

• Arritmia
• Parada cardíaca
• Pneumopericárdio
• Hipotensão/hipertensão

1.3.2 Complicações pulmonares

• Edema pulmonar
• Atelectasias
• Embolia gasosa
• Barotrauma
• Hipoxemia
• Pneumotórax/pneumomediastino

Procedimento de emergência

• Desinsuflar o pneumoperitônio
• Se o anestesiologista não conseguir manejar a complicação, considere a conversão para cirurgia aberta ou termine a operação

Caso especial: Enfisema subcutâneo extremo

Até 3% de todas as laparoscopias são complicadas por enfisema da pele em colar; se não tratado, pode ameaçar a compressão das vias aéreas com pneumotórax secundário e pneumomediastino e exigir desinsuflação de CO2 via incisão em colar. Enquanto o pneumotórax por CO2 não resultar em problemas de ventilação, a observação vigilante é uma opção possível porque o CO2 dentro do tórax é rapidamente absorvido. Em caso de problemas de ventilação ou pneumotórax extenso, um dreno torácico é indicado. Devido ao seu tecido flácido, pacientes idosos estão particularmente em risco.

1.4. Complicações específicas de órgãos

As complicações específicas da ressecção hepática laparoscópica se assemelham às da cirurgia aberta. Se não puderem ser manejadas laparoscopicamente, a conversão para laparotomia não deve ser adiada. Dependendo da complicação, proceda como descrito abaixo:

1.4.1 Sangramento

Sangramento arterial

• Pode ocorrer durante a dissecção do hilo hepático, mas geralmente é facilmente manejado
• Devido ao risco de lesão às estruturas do ducto biliar e outros vasos, o sangramento no hilo hepático não deve ser ligado com sutura às cegas, mas melhor manejado por dissecção sucessiva e medidas específicas sob visão direta.
• Vazamento arterial: Sutura direta com Prolene® 5-0 ou 6-0 ou clipe
• Em transecção acidental de uma artéria principal, sua reconstrução é obrigatória, possivelmente reanastomose com enxerto de veia safena.

Sangramento venoso

• ex., da veia porta, é muito mais difícil de manejar: Sob controle local, primeiro tente obter uma visão geral, depois clampe a veia próxima ao seu tronco e possivelmente suture-a.
• Sangramento da veia cava inferior às vezes é difícil de controlar
• Em sangramento retroperitoneal, que pode surgir enquanto se libera o fígado, a veia cava inferior geralmente ainda não foi liberada o suficiente para clampeá-la tangencialmente. Nesse caso, a veia cava inferior deve ser agarrada e comprimida, melhor com pinças, após o que a lesão é exposta e suturada; nessa situação, é útil se a veia cava inferior abaixo do fígado tiver sido laçada previamente.
• Quando a veia cava inferior está sangrando no nível de sua confluência com as veias hepáticas, frequentemente o único manejo possível é por compressão manual.
• Em situações difíceis, pode ser necessário clampear temporariamente a veia cava inferior cefalad e caudal do fígado. Isso pode até exigir a abertura do diafragma no forame caval.
• Cuidado: Há o risco de embolia gasosa!

Sangramento da área de ressecção hepática

• Ligadura por sutura direcionada
• Sem ligaduras por sutura em massa profundas porque elas resultam em necrose do parênquima circundante e podem levar a lesão de vasos adjacentes, ex. veias hepáticas de parede fina.
• Em sangramento difuso: Coagulação, ex., com um argon beamer
• Sangramento difuso maciço da área de ressecção (mais frequentemente devido a coagulopatia) pode exigir tamponamento temporário com toalhas.

Prevenção de sangramento intraoperatório

• Acesso adequado com exposição suficiente
• Liberação generosa do fígado
• Ligaduras hilares preliminares em lobectomias anatômicas
• Ultrassonografia intraoperatória com visualização das estruturas vasculares na área de ressecção
• Dissecção controlada do parênquima
• Evitando sobrecarga do sistema venoso (PVC baixa)
• Manejo cuidadoso da área de ressecção

Suprimento sanguíneo arterial comprometido

• Como princípio, ao dissecar o hilo, deve-se tomar cuidado para prevenir lesão acidental e ligadura da artéria errada. Isso resultaria em uma complicação significativa.

1.4.2 Vazamento biliar

• Com vesícula biliar presente: Ocluir o ducto biliar comum e comprimir manualmente a vesícula biliar enquanto inspeciona simultaneamente a área de ressecção do fígado; possivelmente ligadura por sutura direcionada
• Com a vesícula biliar já removida: Verificar com azul de metileno ou Lipovenös® (emulsão lipídica) via o coto cístico: Após o azul de metileno ou Lipovenös® ter sido injetado sob pressão no sistema de ductos biliares, o vazamento biliar será facilmente visível como descarga de solução azul / lipídio branco.

1.4.3 Embolia gasosa

• Embolia gasosa (em procedimentos laparoscópicos: embolia por CO2) pode ocorrer através de aberturas acidentais ou não percebidas em pequenas veias hepáticas; os sintomas incluem taquicardia súbita, hipotensão, hipoxemia arterial, arritmia e PVC elevada. PVC baixa e até negativa favorece a embolia gasosa.
• Prevenir entrada adicional de ar detectando, clampeando ou suturando o ponto de entrada, e iniciar imediatamente ventilação PEEP.

1.4.4 Pneumotórax

• Pode ocorrer em tumores próximos ou infiltrando o diafragma → dreno torácico intraoperatório

1.4.5 Transecção do ducto biliar comum

• Se após transecção acidental do ducto biliar comum ambos os cotos exibirem bom suprimento sanguíneo, eles podem ser anastomizados diretamente, possivelmente drenagem com tubo T
• Em caso de suprimento sanguíneo possivelmente comprometido, hepaticojejunostomia é indicada

1.4.6 Lesões em vísceras ocas

• Muitos pacientes com cirurgia prévia, particularmente após colecistectomia ou procedimentos gástricos, requerem adesiólise. Isso pode resultar em lesão em vísceras ocas.

2.1 Sangramento secundário

O sangramento secundário após cirurgia hepática pode ser devido a hemostasia intraoperatória insuficiente ou distúrbios de coagulação/fibrinólise.

O sangramento secundário puramente venoso na maioria das vezes cessará espontaneamente. O sangramento arterial secundário e venoso portal não parará espontaneamente e deve ser manejado cirurgicamente. Isso pode ser realizado por via laparoscópica. No entanto, em muitos casos, leva muito tempo para obter uma visão adequada, caso em que o acesso aberto padrão é recomendado.

Hematoma peri-hepático

• Drenagem controlada por ultrassom/TC, dependendo da extensão; possivelmente relaparotomia
• Formação de abscessos subfrênicos e sub-hepáticos possível

Hematoma subcapsular

• Geralmente, o corpo absorverá hematomas pequenos, enquanto os maiores podem romper
• Em caso de cirurgia de revisão, maneje a área de hematoma do parênquima com o argon beamer

Hematoma hepático central

• O sangramento arterial central dentro do parênquima hepático pode resultar na formação de pseudoaneurismas que podem sofrer ruptura secundária devido à pressão e necrose na vizinhança imediata; nesse caso, revisão rápida pode ser indicada
• Avaliação diagnóstica com ultrassonografia e TC, possivelmente embolização arterial seletiva

2.2 Fístula biliar

• Paciente estável sem sinais de peritonite: Deixe a drenagem alvo no lugar, monitore o volume de drenagem; muitas vezes cessará espontaneamente.
• Avaliação diagnóstica específica se o volume de drenagem >100 mL/dia; tente CPRE com colocação de stent para reduzir a pressão dentro da árvore biliar.
• Apenas muito poucos casos exigirão cirurgia de revisão.

2.3 Abscesso hepático

• Geralmente como sequela de fístulas biliares; manejado por drenagem guiada por TC intervencionista, apenas muito poucos casos exigirão cirurgia de revisão.

2.4 Derrame pleural

• Derrame pleural concomitante é às vezes observado após hemi-hepatectomia direita, menos frequentemente no lado esquerdo
• Dependendo da extensão, pode exigir drenagem

2.5 Pneumonia

• Infecção pulmonar pós-operatória não é incomum, particularmente quando os pacientes não cumprem os exercícios respiratórios pós-operatórios necessários
• A administração contínua de oxigênio via cânula nasal ou máscara nem sempre é útil porque isso pode resultar em respiração superficial
• Prevenção: Mobilização pós-operatória rápida, ventilador Bird, exercitador inspiratório TriFlo, máscara CPAP, fisioterapia/exercícios respiratórios

2.6 Perfuração secundária de vísceras ocas

• Relaparotomia de emergência

2.7 Insuficiência hepática

Embora a insuficiência hepática pós-operatória seja bastante rara, é o parâmetro mais importante de mortalidade perioperatória após ressecções hepáticas. Como as opções terapêuticas na insuficiência hepática (residual) pós-operatória são muito limitadas, a avaliação de risco pré-operatória é essencial. Ela permite a seleção cuidadosa de pacientes possivelmente elegíveis para ressecção hepática.

Em fígados saudáveis, a ressecção do segmento II/III não deve representar um problema; apenas cirrose hepática e um lobo hepático lateral esquerdo bastante grande podem resultar em insuficiência hepática pós-operatória. Se houver insuficiência hepática fulminante, o transplante hepático é a única opção disponível.

Para planejamento pré-operatório em ressecção hepática, a capacidade de reserva funcional do fígado após a ressecção (Taxa de Ressecção Hepática Parcial, PHRR) pode ser estimada de acordo com a seguinte equação:

PHRR = (volume hepático ressecado - volume do tumor) / /volume hepático total - volume do tumor)

Atualmente, o volume hepático residual após a ressecção pode ser calculado por TC bidimensional (2D-CT) e ressonância magnética (2D-MRI). No entanto, isso ainda não permite uma avaliação precisa se o suprimento sanguíneo será suficiente para o tecido restante. Sistemas de software que reconstruem todos os vasos sanguíneos intra-hepáticos e estruturas de ductos biliares e o parênquima correspondente em três dimensões podem ajudar a visualizar e quantificar a situação hepática. Considerando a anatomia hepática própria do paciente, eles permitem simulações por ressecção virtual.