Gestão perioperatória - Ressecção lateral esquerda do fígado, laparoscópica

A indicação para ressecção hepática laparoscópica depende menos da entidade tumoral, mas sim da viabilidade significativa do procedimento laparoscópico. Por sua vez, a viabilidade é regida principalmente pelos parâmetros técnicos anatômicos e funcionais, alguns dos quais também se aplicam às ressecções hepáticas abertas convencionais.

Parâmetros técnicos funcionais

• A ressecção R0 é viável?
• A ressecção deixará um volume grande o suficiente para a função hepática residual?
• Número de operações (hepáticas) anteriores (aderências)?
• Reoperação após cirurgia hepática aberta anterior?

Parâmetros anatômicos

• Tamanho do tumor?
• Número de lesões?
• Localização segmentar da(s) lesão(ões)?

Os chamados “segmentos laparoscópicos II, III, IVB, V e VI de acordo com Couinaud” são particularmente adequados para ressecção laparoscópica de tumores benignos e malignos.

Até o momento, a ressecção laparoscópica dos segmentos II e III pode ser considerada o estado da arte em centros, pois frequentemente a ponte parenquimatosa para o segmento IV é estreita e o suprimento sanguíneo hilar do fígado é facilmente acessível. Geralmente, a manobra de Pringle não é necessária.

Como a visão limitada do cirurgião nas ressecções hepáticas laparoscópicas impacta marcadamente sua viabilidade, a linha de ressecção deve ser linear e percorrer apenas um plano. Diferentemente da cirurgia aberta, durante procedimentos minimamente invasivos é dificilmente possível alterar a linha de ressecção: Por esse motivo, a estratégia de ressecção deve ser definida previamente e pode ser modificada apenas ligeiramente após ultrassonografia intraoperatória.

Considerando os aspectos acima, lesões benignas como adenomas, hiperplasia nodular focal e hemangiomas sintomáticos são boas indicações para ressecções hepáticas laparoscópicas. Tumores malignos compreendem principalmente metástases hepáticas em câncer colorretal, mas também carcinoma hepatocelular e metástases em câncer de mama. Em termos de viabilidade técnica, isso inclui ressecções em cunha, ressecções segmentares e ressecções laterais esquerdas.

As malignidades devem atender às seguintes condições:

• Tumor solitário periférico, tamanho máximo 5cm ou, em tumores >5cm, localizado no segmento II/II
• Tumor localizado no segmento II, III, IVb, V ou VI
• Nº de massas ≦3, todas localizadas no mesmo lobo
• Ressecção R0 viável com uma linha de ressecção (ressecção lateral esquerda, hemi-hepatectomia esquerda/direita)
• Distância grande o suficiente entre a lesão e estruturas centrais (veia cava inferior, veias hepáticas, pedículo = ramo da veia porta, artéria hepática e ducto hepático comum)
• Sem cirurgia hepática anterior
• Sem procedimentos concomitantes planejados, p.ex., ressecção de cólon, reparo de hérnia incisional etc.

No entanto, a ressecção hepática laparoscópica é indicada não apenas em tumores, mas é cada vez mais favorecida na coleta de enxertos hepáticos de doadores vivos.

• Cirrose hepática marcada (Child C, possivelmente também estágio B)
• Paciente geralmente inoperável devido a doença subjacente; a avaliação deve incluir riscos cardíacos em particular
• Adesões significativas, particularmente nos quadrantes superiores
• Invasão tumoral de tecidos adjacentes
• Tumores grandes que podem ser rompidos por pinças de apreensão pequenas, permitindo assim a possível disseminação de células tumorais
• Em cirrose hepática avançada e em câncer hepatocelular com carga tumoral de no máximo três massas <5cm, o transplante hepático também deve ser considerado

Lesões nas partes posterior e superior do fígado, os chamados “segmentos não laparoscópicos I, IVa e VIII”, não são contraindicadas per se para procedimentos minimamente invasivos, mas representam desafios técnicos extremos.

Da mesma forma, pacientes que requerem ressecção extensa de linfonodos oncológicos (ex.: em CCC) ou onde a ressecabilidade é incerta desde o início, também são maus candidatos para este tipo de cirurgia.

Além do risco aumentado de hemorragia em lesões próximas a vasos ou ao hilo, há também o risco aumentado de embolia gasosa uma vez que veias hepáticas maiores sejam lesionadas.

Histórico do paciente e exame clínico

Estudos laboratoriais

• Estudo laboratorial pré-operatório padrão com painel de coagulação, grupo sanguíneo e possivelmente, dependendo da doença subjacente, outros estudos também
• Parâmetros hepáticos específicos: Transaminases, bilirrubina, fosfatase alcalina, sorologia de hepatite (parâmetros laboratoriais patológicos não contribuem significativamente para o diagnóstico diferencial de lesões hepáticas)
• Marcadores tumorais: AFP (alfa-1 fetoproteína), TPA (antígeno polipeptídico tecidual), CEA, CA19-9

AFP é o marcador tumoral definitivo no carcinoma hepatocelular (CHC); a presença de CHC pode ser assumida em 95% dos casos com níveis de AFP >400μL/L. Cuidado: Hepatite B e C crônicas também podem elevar o nível de AFP sem a presença de CHC.

Ultrassonografia com e sem contraste (USCE/USSE)

A avaliação de lesões hepáticas focais com ultrassonografia em modo B sem contraste e ultrassom Doppler codificado por cores permite a classificação confiável de lesões hepáticas em até 60% dos pacientes (por exemplo, cistos, hemangiomas típicos, infiltração gordurosa focal/poupança).

A textura ecogênica no CHC pode variar. Cerca de 75% dos CHCs aparecem como massas hipoecogênicas redondas. A demonstração de fluxo sanguíneo arterial na ultrassonografia Doppler codificada por cores é indicativa de CHC. A USCE se presta para avaliação diagnóstica adicional de lesões hepáticas com achados ambíguos na ultrassonografia sem contraste. Para a USCE diferenciar entre neoplasias benignas e malignas e permitir a classificação diagnóstica diferencial, é necessário avaliar a geometria vascular e particularmente a dinâmica do agente de contraste.

• Lesões hepáticas benignas são caracterizadas por contraste sustentado durante a fase de perfusão portocaval e sinusoidal.
• A USCE no CHC tipicamente demonstra hiperperfusão durante a fase arterial precoce, ou seja, há entrada rápida do agente de contraste. No CHC bem diferenciado, o agente de contraste é lavado lentamente, enquanto no câncer hepático moderadamente/pouco diferenciado o agente de contraste é lavado rapidamente.
• Como o CCC intra-hepático não demonstra comportamento característico na ultrassonografia, essa modalidade não pode diferenciar CCC de outras massas intra-hepáticas. A ultrassonografia de lesões extra-hepáticas fornece informações indiretas, como dilatação da árvore biliar.
• Em muitos casos, a ultrassonografia Doppler pode esclarecer a invasão vascular induzida por tumor e compressão, especialmente quando envolve o sistema venoso portal.

TC com contraste

Hoje, estudos de TC com contraste com fases não realçadas, arterial e portocaval são considerados padrão na avaliação diagnóstica de CHC. Durante a fase arterial, o CHC se demonstra como uma massa hiperdensa, enquanto se torna isodensa ou hipodensa durante a fase portocaval.

Ressonância magnética

A RM deve ser realizada sempre que os achados de TC forem ambíguos, e particularmente quando houver suspeita de CHC.

Na RM, o CCC intra-hepático aparece como um achado inespecífico. Uma modalidade diagnóstica importante na avaliação de CCC extra-hepático é a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), que permite uma melhor avaliação da disseminação tumoral suprahilar do que a CPRE.

Tomografia por emissão de pósitrons combinada com TC

Combinada com imagens de TC, a “tomografia por emissão de pósitrons com 18-F-fluorodesoxiglicose“, mais conhecida como FDG-PET, tem visto aplicação crescente na avaliação diagnóstica e monitoramento do tratamento de malignidades sólidas. O princípio por trás dessa modalidade é o aumento da captação de FDG no tecido tumoral.

O aumento da captação no CHC é indicativo de um baixo grau de diferenciação e, portanto, pior prognóstico. A falta de captação de FDG denota um tumor diferenciado.

A FDG-PET desempenha um papel importante na avaliação diagnóstica de linfonodos locorregionais no CCC e na detecção de metástases distantes; a modalidade é marcadamente melhor nisso do que a tomografia computadorizada sozinha.

A PET-TC também pode ser considerada sempre que primários extra-hepáticos demandarem avaliação diagnóstica completa.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

A CPRE desempenha um papel secundário no diagnóstico de CHC. Indicações terapêuticas incluem colocação de stent por CPRE em obstrução tumoral do ducto biliar comum.

A CPRE no CCC é empregada como modalidade tanto diagnóstica quanto terapêutica. Localizações tumorais proximais e distais são facilmente identificadas, e a CPRE também permite a coleta de amostras para citologia.

Biópsia hepática

Sob certas condições, a biópsia hepática pode ser indicada no CHC. De acordo com a Associação Americana para o Estudo das Doenças Hepáticas (AASLD), isso deve ser realizado em:

• Massas intra-hepáticas entre 1cm e 2cm de diâmetro.
• Massa sem características definitivas em imagens.

Sempre que as imagens produzirem achados característicos de CHC, a biópsia não é necessária.

Tumores intra-hepáticos com diâmetro >2cm devem ser biopsiados se a massa não demonstrar comportamento característico em imagens e o nível de AFP for <200ng/mL. No CCC extra-hepático, a histologia de amostras obtidas por CPRE confirmará o diagnóstico. Isso inclui citologia por escova, biópsia por fórceps e aspiração biliar; combinar essas modalidades melhorará a sensibilidade.

• Em caso de risco cardiovascular aumentado, avalie o risco da cirurgia por meio de estudos diagnósticos adicionais (eletrocardiograma de esforço, ecocardiografia, angiografia coronária, teste de função pulmonar)
• Para pacientes em risco, capacidade suficiente de leitos na UTI
• Alocar 4-6 PRBCs, possivelmente FFP e PRP
• Cefalosporina de 2^a geração de dose única pré-operatória + metronidazol meia hora antes da incisão da pele

Em geral, o paciente não requer preparação especial, embora um enema seja recomendado.

Ao obter o consentimento informado, os formulários padrão para informação ao paciente devem ser usados porque estes incluem figuras anatômicas pertinentes onde os achados do paciente podem ser inseridos. O consentimento informado deve incluir uma discussão das alternativas e possíveis opções de tratamento adicionais; em particular, deve envolver a explicação de medidas intervencionistas, incluindo ablação por radiofrequência intraoperatória e a possibilidade de ampliar o procedimento planejado originalmente.

Obter o consentimento informado antes de uma ressecção hepática também deve incluir informações sobre possível colecistectomia, e no procedimento laparoscópico a possibilidade de conversão para um procedimento aberto.

Riscos gerais

• Sangramento
• Sangramento secundário
• Necessidade de transfusões de sangue com riscos de transfusão correspondentes
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Lesão em órgãos/estruturas adjacentes (estômago, esôfago, baço, diafragma)
• Deiscência abdominal
• Hérnia incisional
• Procedimento de revisão
• Morte

Riscos especiais

• Necrose do parênquima hepático
• Fístula biliar
• Bilioma
• Hemobilia
• Peritonite biliar
• Estenose do ducto biliar
• Derrame pleural
• Embolia gasosa (quando as veias hepáticas são abertas acidentalmente/sem ser notadas)
• Trombose da veia porta
• Trombose da artéria hepática
• Insuficiência hepática crônica
• Insuficiência hepática com coma hepático
• Recorrência tumoral

Anestesia geral em pneumoperitônio

Analgesia intraoperatória e pós-operatória com cateter epidural

Siga estes links para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-operatória Específico de Procedimentos) e a atual diretriz alemã  Leitlinien der Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Diretrizes sobre o tratamento de dores agudas perioperatórias e pós-traumáticas].

Nas ressecções hepáticas, a anestesia desempenha um papel importante em relação às medidas de economia de sangue intraoperatórias.

A pressão nos sinusoides hepáticos depende da pressão nas veias hepáticas, que por sua vez depende da PVC. Portanto, durante a transecção do parênquima hepático, a PVC deve ser reduzida para 2mmHg–5mmHg porque isso ajuda a diminuir a perda de sangue intraoperatória e o volume de transfusão necessário.

Se uma grande veia hepática ou a veia cava inferior for aberta acidentalmente, o embolismo aéreo iminente pode ser evitado aumentando temporariamente o PEEP.

Dependendo da função hepática e da perda de sangue, a coagulação/ e/ou fibrinólise podem se tornar disfuncionais. Isso requer monitoramento intraoperatório próximo e possivelmente substituição precoce de fatores de coagulação.

O vídeo demonstra uma ressecção laparoscópica dos segmentos II/III do fígado: Supino com pernas abduzidas; possivelmente posição de litotomia com estribos acolchoados. Braço esquerdo abduzido. Durante o procedimento, o tronco será elevado.

Procedimentos laparoscópicos no lobo hepático direito são realizados com o paciente em posição semi-decúbito esquerdo.

O cirurgião fica entre as pernas abduzidas, o assistente no lado esquerdo do paciente e a enfermeira instrumentadora à esquerda do assistente, no nível das pernas do paciente.

Em geral, as ressecções hepáticas laparoscópicas são procedimentos exigentes, melhor deixados para centros especializados e cirurgiões hepáticos experientes que possam gerenciar complicações hepatobil - biliares.

As ressecções hepáticas laparoscópicas vêm em três variantes cirúrgicas diferentes:

1. Procedimento totalmente laparoscópico(como demonstrado no vídeo)

2. Procedimentos assistidos pela mão

Inserir um dispositivo de assistência manual na parede abdominal permite que a mão do cirurgião entre na cavidade abdominal sem perder o pneumoperitônio. Além de poder explorar o fígado por palpação, sangramentos graves podem ser controlados imediatamente por compressão manual, evitando assim potencial embolia gasosa. Também permite a opção de retirar o espécime via essa porta.

3. Ressecções híbridas

Essa modificação começa liberando o fígado laparoscopicamente e depois transectando o parênquima hepático por cirurgia aberta, por exemplo, em ressecções complexas e enxertos de fígado de doador vivo.

O equipamento inclui:

• Conjunto básico de laparoscopia
• Torre de laparoscopia com monitor primário e secundário
• Laparoscópio de 30°
• Unidade de insuflação de CO2
• Vários trocartes
• Sistema de irrigação/sucção
• Dissector ultrassônico, dissector opcional com função integrada de corte para selagem de vasos
• Estaplers cortadores lineares
• Coagulação bipolar
• Unidade de ultrassonografia com sonda de ultrassom laparoscópica
• Bolsa de recuperação de espécime
• Esponja de colágeno
• Possivelmente beamer de argônio, unidade de coagulação infravermelha
• Possivelmente Cell Saver
• Possivelmente porta manual
• Possivelmente suportes para ombro/lateral para posicionamento do paciente em Trendelenburg ou semi-decúbito lateral

Problemas técnicos, por exemplo, exposição difícil, visão prejudicada, tumor frágil em risco de ruptura, margem de segurança insuficiente e sangramento incontrolável podem forçar a conversão para cirurgia aberta.

Portanto, conjuntos de instrumentos para cirurgia hepática abertadevem sempre estar prontos para uso:

• Conjunto para vesícula biliar + conjunto vascular ou conjunto LTX
• Sistema de retrator como OmniTract®
• Laços vasculares
• Acessórios para ressecção parenquimatosa como dissector a jato de água, preferencialmente com unidade de coagulação integrada (ERBEJET® 2), unidade de aspiração ultrassônica (CUSA®), UltraCision®, LigaSure®
• Instrumentos para hemostasia localizada e selagem de vasos na superfície de ressecção do fígado, por exemplo, clipes; pinças bipolares (pinças PREMIUM); grampos de coagulação bipolar (BiClamp®); coagulação infravermelha; beamer de argônio (APC 2®)

Analgesia pós-operatória

Manejo adequado da dor; em caso de dor intensa, complemente o cateter epidural com analgésicos sistêmicos, considerando a potencial toxicidade hepática; siga o link para PROSPECT(Manejo Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimento) ou este link para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Cuidados pós-operatórios:

Se o dreno de Robinson estiver sem bile no dia pós-operatório 2, uma fístula biliar subsequente é bastante improvável, e portanto o dreno pode ser removido no dia pós-operatório 2 ou 3.

Remova as suturas da pele por volta do dia pós-operatório 12.

Profilaxia de trombose venosa profunda:

A menos que contraindicado, o alto risco de tromboembolismo exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, adaptada ao peso ou risco disposicional. Nota: Função renal, HIT II (histórico, monitore plaquetas). Este link o levará para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Deambulação

O mais cedo possível, começando no primeiro dia após a cirurgia; isso é particularmente importante na prevenção de pneumonia, que é uma ameaça grave em todas as ressecções hepáticas. Retorno gradual à atividade física completa

Fisioterapia e exercícios respiratórios

Cada paciente recebe um dispositivo de respiração (Bird ou espirômetro de exercício TriFlo) e passa por fisioterapia apropriada, particularmente quando mais velho ou em condição geral ruim. Prevenir pneumonia é vital e tem prioridade absoluta em todas as ressecções hepáticas!

Dieta

Retorno rápido a uma dieta irrestrita com chá, sopa e biscoito no dia pós-operatório 1. O retorno completo a uma dieta irrestrita deve ser concluído até o dia pós-operatório 3.

Evacuação intestinal:

O paciente deve evacuar até o dia 3 e pode ser auxiliado com um enema Fleet® ou supositório retal.

Incapacidade para o trabalho

Duas semanas após cirurgia laparoscópica e quatro semanas após cirurgia aberta.