Complicações - Pancreatogastrostomia

Como o PG é realizado como parte de uma pancreatoduodenectomia, por favor, use o link para nosso artigo "Duodenohemipancreatectomia com anastomose de Blumgard e separação bilio-pancreática (procedimento de Merheim)”

Fístula pancreática pós-operatória (POPF) impulsiona a alta morbidade após ressecção da cabeça pancreática, principalmente devido à sepse e hemorragia associadas. Alguns ensaios demonstraram a superioridade da pancreatogastrostomia em termos de fístulas pancreáticas pós-operatórias clinicamente significativas.

Ao contrário de alguns ensaios anteriores, foi observada uma incidência maior de gastroparesia pós-pancreatogastrostomia.

A taxa de HPP intraluminal (hemorragia pós-pancreatectomia) parece ser maior em comparação com a PJ; isso é atribuído principalmente ao sangramento da anastomose PG ou da superfície de corte do pâncreas.

Várias medidas de suporte foram empregadas na tentativa de aumentar a segurança da anastomose pancreática e, assim, reduzir a taxa de vazamento. As evidências disponíveis para isso são inconclusivas. Análogos da somatostatina são recomendados como medida protetora em anastomoses pancreáticas de alto risco. Protocolos restritivos de fluidos durante a cirurgia e no período pós-operatório inicial também parecem reduzir a taxa de fístula. A colocação rotineira de um dreno direcionado perianastomótico é recomendada porque pode reduzir significativamente a mortalidade após pancreatoduodenectomia.

Falha anastomótica pancreática (4%-20%)

O risco depende da consistência da superfície de ressecção pancreática.

Se houver suspeita de falha da pancreaticojeiunostomia (secreção pancreática via drenos, febre inexplicada, elevação de PCR, leucocitose, pancreatite concomitante e atonia), o paciente deve ser submetido a um estudo de TC imediato do abdome com contraste intravenoso.

Se a falha for localizada, o vazamento pequeno e o curso clínico leve, pode-se tentar o manejo não cirúrgico. Abscessos concomitantes podem ser drenados por meios intervencionistas.

A relaparotomia é indicada em achados mais extensos. Se o remanescente pancreático estiver bem perfundido e as condições locais forem favoráveis, a linha de sutura pode ser ressuturada; caso contrário, a anastomose deve ser refeitos.

A pancreatectomia de completude é indicada em reação inflamatória avançada do tecido circundante, em pancreatite grave do remanescente com perfusão prejudicada e/ou em necrose local.

Fístula pancreática/pancreatite pós-operatória

O risco de desenvolver pancreatite pós-operatória e/ou fístula aumenta com parênquima pancreático muito mole (por exemplo, neoplasia cística benigna) em particular.

Fístula pancreática (POPF = fístula pancreática pós-operatória; definição e classificação ISGPF)

Em 2016, o International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) atualizou sua definição de fístula pancreática com base no nível de amilase no fluido do dreno:

Qualquer volume mensurável de fluido de dreno no ou após o dia pós-operatório 3 com nível de amilase >3 vezes o limite superior do valor normal de amilase para cada instituição específica. A condição precisa ser clinicamente relevante

Originalmente (2005), os efeitos clínicos da fístula pancreática pós-operatória foram classificados como graus A–C.

Grau A: Paciente clinicamente sem alterações, secreção persistente de fístula via dreno, sem coleção de fluido intra-abdominal (TC).

• sem consequências terapêuticas—o grau A agora foi renomeado vazamento bioquímico (BL)

Grau B: Paciente clinicamente estável, fluido peripancreático (TC) não totalmente drenado via dreno percutâneo, sinais de infecção sem falha orgânica.

• Antibióticos, sem nutrição oral, dreno deixado no lugar; intervenção invasiva (drenagem guiada por ultrassom ou TC) se necessário; tempo de internação geralmente prolongado.

Grau C: Paciente clinicamente instável (sepse) com falha orgânica

• UTI, drenagem intervencionista ou relaparotomia; complicações hemorrágicas comuns; mortalidade significativamente aumentada!

Manejo do dreno

Com dreno direcionado ainda in situ:

– Deixe o dreno no lugar e garanta fixação segura.

– Se a fístula pancreática estiver infectada, colete uma amostra e administre protocolo antibiótico; tratamento inicial de acordo com o antibiograma da amostra do ducto biliar intraoperatória; uma vez que os resultados da nova amostra estejam disponíveis, ajuste o protocolo antibiótico conforme necessário.

Com dreno direcionado já removido:

– Coloque um dreno guiado por TC ou transgástrico. Colete uma amostra.

Em fístula pancreática persistente grau B ou C, a angiotomografia é recomendada para descartar pseudoaneurisma, que surge da erosão vascular inflamatória secundária à fístula pancreática.  No caso de um aneurisma, angiografia com embolização radiológica ou inserção de stent coberto deve ser realizada. A relaparotomia é o último recurso.

Este link mostra um algoritmo para o manejo de fístulas pancreáticas: Fístula pancreática

Hemorragia pós-operatória (PPH = hemorragia pós-pancreatectomia; definição e classificação ISGPS) (2%–10%)

Ao contrário da hemorragia após outros procedimentos cirúrgicos, a característica única da hemorragia pós-operatória após ressecção pancreática parcial reside nas numerosas variantes possíveis em relação à causa, momento, localização e gravidade.

Uma causa frequente de hemorragia extraluminal precoce é hemostasia intraoperatória inadequada. A hemorragia extraluminal secundária, por outro lado, geralmente se desenvolve a partir da erosão de vasos sanguíneos ou pseudoaneurismas. A fístula pancreática pós-operatória é considerada um fator de risco importante para sangramento secundário, e também há associações com vazamento biliar, abscesso intra-abdominal e sepse.

Início da hemorragia

→ precoce = < 24 h pós-operatório

→ tardia = > 24 h pós-operatório

Localização

Intraluminal (principalmente para o lúmen intestinal):

      Úlcera de estresse, região anastomótica, superfície de ressecção pancreática anastomosada, pseudoaneurisma.

Extraluminal/intracavitário (principalmente para o grande saco):

      Leito pancreático; região de ressecção; fígado; região anastomótica; vasos divididos; pseudoaneurisma.

Combinado:

      Pseudoaneurisma → erosão tríptica da parede vascular por secreções pancreáticas com formação de hematoma perivascular que drena para o grande saco (extraluminal) ou pode se comunicar com o trato GI, por exemplo, via falha anastomótica (intraluminal).

Gravidade

• Leve Perda de sangue leve a moderada, queda de Hb < 3 g/dL, apenas comprometimento leve do paciente → nenhuma intervenção cirúrgica necessária, endoscopia e transfusão de volume/CH adequate (1-3 unidades).
• Grave: Perda de sangue grave, queda de HB > 3 g/dL, comprometimento grave do paciente (taquicardia, hipotensão, oligúria, choque), substituição → 3 CH necessárias.
• Medidas invasivas indicadas: Angiografia com enrolamento ou stent, relaparotomia.

Este link mostra um algoritmo para o manejo de hemorragia secundária em cirurgia pancreática: Hemorragia secundária

Gastroparesia (25%-30%)

-> Descartar obstrução intra-abdominal/falha anastomótica → sintomático

• Deixe o tubo gástrico no lugar ou insira um novo
• Procinéticos
• Nutrição parenteral