Pancreatogastrostomia (PG) é uma técnica de anastomose alternativa à pancreatojejunostomia ou pancreaticojejunostomia tradicional (PJ) como parte de uma pancreatoduodenectomia.
Comparação de técnicas de anastomose pancreática
Em princípio, a anastomose na reconstrução após pancreatoduodenectomia pode ser realizada em uma de duas técnicas:
Pancreato- ou pancreaticojejunostomia (PJ) como a técnica tradicional mais amplamente utilizada e pancreatogastrostomia (PG).
A última já havia sido introduzida na prática clínica há 50 anos e está se tornando mais proeminente novamente devido a resultados positivos em ensaios randomizados prospectivos.
A reconstrução com anastomose suturada entre o remanescente pancreático e o estômago é uma alternativa à anastomose entre o remanescente pancreático e o jejuno.
Por definição, pancreato--gastrostomia implica que o ducto não é suturado à mucosa, o que de outra forma seria incluído na pancreatico-gastrostomia.
A anastomose pancreática é o calcanhar de Aquiles na cirurgia pancreática, pois a falha anastomótica é um fator importante na morbidade e mortalidade pós-operatórias.
Causas possíveis incluem suco pancreático agressivo e pancreatite local decorrente da manipulação durante a realização da anastomose. Um pâncreas macio está particularmente em risco de falha na linha de sutura.
Aspectos teóricos que poderiam tornar a pancreatogastrostomia (PG) mais segura que a pancreatojejunostomia (PJ) incluem:
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- Relação anatômica direta do pâncreas com a parede gástrica posterior.
- A parede gástrica forte se presta a uma invaginação profunda do tipo telescópio e boa fixação do remanescente pancreático.
- Ao contrário do intestino delgado, as condições ácidas no estômago não ativam as enzimas pancreáticas.
- O suco pancreático alcalino neutraliza o ácido gástrico até certo ponto e, portanto, pode prevenir ulceração na gastroenterostomia.
- Outra possível vantagem discutida é a separação da anastomose pancreática da hepaticojejunostomia.
A desvantagem é a necessidade de mobilização mais extensa do remanescente pancreático do que com a pancreatojejunostomia para alcançar uma anastomose adequada do tipo telescópio invaginante. Isso pode ser tecnicamente desafiador na presença de aderências inflamatórias crônicas com os tecidos retroperitoneais.
Nenhuma técnica anastomótica demonstrou ser clinicamente superior em termos de complicações pós-operatórias, como fístula pancreática, falha anastomótica, sangramento pós-operatório ou gastroparesia. No entanto, a pancreatogastrostomia parece ser vantajosa como uma anastomose segura, mas menos desafiadora, especialmente em pacientes de alto risco. Alguns ensaios revelaram que, em um pâncreas macio, difícil de suturar, com um ducto pancreático delgado, a técnica de invaginação do tipo telescópio pode reduzir a taxa de fístula.
Em geral, a PG é tecnicamente mais fácil de dominar e mais rápida de realizar, proporcionando pelo menos o mesmo nível de segurança.
Outras indicações para PG
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- Após a ressecção de neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN), a PG permite o acompanhamento endoscópico quando há alto risco de recorrência no remanescente pancreático.
- Além disso, a PG é recomendada como procedimento de salvamento em fístula pancreática grau C pós-PJ para evitar pancreatectomia de completude.
Como a PG é realizada no contexto de pancreatoduodenectomia, para as outras seções de PM (gerenciamento pós-operatório), consulte nosso artigo "Duodenohemipancreatectomia com anastomose de Blumgard e separação bilio-pancreática (procedimento de Merheim)"