A fístula anal é uma condição caracterizada por dor e secreção de secreções purulentas de um orifício na região anorretal. Existem duas fases da doença: A fase aguda de formação de abscesso e a fase crônica de fistulização.[1, 2]
A causa mais comum de fístula anal é a inflamação das glândulas anais. É por isso que esse tipo de fístula também é chamado de fístula criptoglandular anal. A segunda causa mais comum de fístula anorretal é a doença inflamatória intestinal crônica, particularmente a doença de Crohn. Fístulas resultantes de malignidades ou procedimentos cirúrgicos na pelve menor são menos comuns. Fístulas na infância são uma entidade separada e frequentemente podem ser rastreadas até uma origem congênita.[3, 4]
Abscessos anais e fístulas anais são observados principalmente em adultos jovens entre 30 e 50 anos.[5] Os homens são afetados com mais frequência do que as mulheres. Na Europa, a incidência dessa condição é de 1–2 casos por 10.000 habitantes por ano e varia dependendo da população.[6]
As fístulas anais criptoglandulares se originam nas glândulas anais no plano interesfinctérico.[7, 8] As glândulas se agrupam posteriormente e são mais numerosas em homens do que em mulheres.[9, 10] O ducto excretor dessas glândulas termina no canal anal no nível da linha dentada. A inflamação purulenta nessas glândulas pode induzir necrose local cercada por tecido de granulação (cápsula de abscesso). Dependendo da virulência dos patógenos, o abscesso se espalha na direção de menor resistência e rompe a pele. A junção do abscesso com a superfície corporal é revestida por tecido de granulação e é chamada de fístula.
A fase inflamatória aguda, sem secreção de secreção, é percebida como abscesso anal, enquanto o curso crônico com secreção pútrida na presença de um orifício externo é chamado de fístula anal ou fístula anal.
Em distúrbios inflamatórios crônicos, por outro lado, as fístulas resultam de inflamação transmural, que às vezes envolve os planos teciduais perianal e perirretal e respeita as estruturas anatômicas apenas em extensão limitada.[11] Não é incomum encontrar fístulas anais interesfinctéricas em conjunto com fissuras anais.
O teste microbiológico não tem influência no tratamento de fístulas anais e geralmente revela uma microflora mista.[12, 13] A literatura não descreve fatores de risco para a formação de abscesso e, portanto, para o desenvolvimento de uma fístula anal "comum" (em contraste com DII).
O tratamento da fístula anal é principalmente cirúrgico.
Drenagem com seton
Um procedimento comumente empregado na cirurgia de fístula anal é a drenagem com seton. Aqui, uma sutura forte, trançada e não absorvível, como seda ou um laço de plástico ("vessel loop"), é puxada através do trajeto da fístula.[14-17] Na Alemanha, a drenagem com seton é usada principalmente para preparar um trajeto de fístula antes do tratamento secundário definitivo.
Existem três tipos de drenagem com seton:
· Marcação e drenagem de uma fístula por meio de uma sutura frouxamente amarrada como parte do tratamento de abscesso antes de medidas adicionais planejadas
· Formação de um trajeto de fístula estável por meio de uma sutura fibrosante como drenagem de longo prazo antes de medidas terapêuticas subsequentes
· Transecção controlada do músculo esfincteriano por um chamado seton de corte
Drenagem com seton frouxo
O objetivo de usar suturas como dreno (conhecido como "seton frouxo") é fornecer drenagem de longo prazo da cavidade do abscesso, impedindo assim que o orifício externo da fístula se feche prematuramente. O seton é removido posteriormente para permitir que a fístula cicatrize espontaneamente. Alguns autores realizam esse procedimento em combinação com excisão primária da fístula ou esfincterotomia interna.[18-23] A taxa de sucesso varia de 33% a 100%, e os distúrbios de continência variam de 0% a 62%.
É improvável que fístulas anais criptoglandulares sejam reparadas definitivamente apenas pela drenagem temporária com seton. A maioria dos casos requer cirurgia adicional. Em fístulas na doença de Crohn com inflamação local, a taxa de sucesso das medidas cirúrgicas é menor. No entanto, nesses casos, a drenagem com seton pode ser usada como medida definitiva após incisão bem-sucedida do abscesso.[24-26]
Seton fibrosante
Setons fibrosantes são usados principalmente como medidas primárias ou secundárias durante o tratamento de inflamação aguda ou crônica. Uma vez que o processo inflamatório tenha diminuído, o seton leva à consolidação do trajeto da fístula antes que medidas cirúrgicas adicionais sejam tomadas. Na Alemanha, setons fibrosantes são empregados principalmente em fístulas trans-/supraesfinctéricas onde, uma vez resolvida a inflamação aguda, o objetivo é alcançar reparo definitivo poupando o músculo esfincteriano. Não está claro, no entanto, se o preparo da fístula com drenagem com seton tem um efeito favorável no sucesso da cirurgia definitiva da fístula. Alguns estudos sugerem que a drenagem com seton pode reduzir a taxa de formação recorrente de abscesso.[27]
Em geral, setons podem ser deixados no lugar como dreno de longo prazo, especialmente em pacientes com doença inflamatória intestinal que são oligossintomáticos ou exibem altos níveis de atividade inflamatória.
Seton de corte
O objetivo do procedimento de "seton de corte" é transeccionar gradualmente as partes do esfíncter que envolvem o trajeto da fístula após a erradicação da área inflamada. Vários materiais podem ser usados como "setons". Por um lado, setons elásticos podem ser usados, que transeccionam gradualmente as partes do músculo esfincteriano envolvidas na fístula. Por outro lado, o reajuste regular do seton pode se tornar necessário. Embora essa técnica seja preferida no mundo anglo-americano [28, 29], ela carrega um risco significativo de comprometimento da continência pós-operatória [30], e portanto deve ser empregada apenas em casos excepcionais que sejam bem justificados. Apesar da alta taxa de sucesso, a decisão de usar essa técnica deve ser cuidadosamente deliberada.